种植义齿课件

种植义齿修复中南大学湘雅医院口腔医学中心口腔修复科周雄文副教授种植义齿人类的第三副牙齿！第一节概述一、种植义齿修复的发展概况古代人们在出土的人类颌骨化石中发现镶有宝石或黄金雕成牙体形状的植入物，作为牙体种植的原始雏形。发展初期•时间：20世纪30年代•人物：Formiggini,早期代表学者-奠基人•结果：夭折发展中期•时间：20世纪50年代•人物：Branemark•成果：“骨结合”理论、规范两次法种植技术•Branematk在研究骨微循环的实验中采用纯钛的显微镜观察窗，意外的发现钛与骨结合牢固，遂进行了大量系统的基础实验研究。•“负载的种植体表面与周围发育良好的骨组织之间在结构和功能上的直接结合”。•同时规范了严格的种植手术步骤和种植体实现骨结合的必要条件。现代牙种体系统有代表性的有Branemark、Core-vent、ITI、IMZ、Astra-Tech、Friadent、Lifecore、Paragon、Steri-Oss、Camlog等系统，形成了独立的种植外科体系及其理论。我国种植义齿的发展•特点：起步晚、起点高、发展快•1980年列入高等医学院校教材•1995年在珠海成立口腔种植义齿协作组•2002年中华口腔医学会口腔种植专业委员会成立种植义齿的优点•种植义齿的支持、固位和稳定功能较好；•种植义齿可避免或减少固定义齿需做的基牙预备及其可能发生的不良后果和给患者带来的心理负担；•减少牙槽骨的吸收，保证足够的骨量；•修复效果美观；•由于种植义齿无基托或基托面积较小，具有良好的舒适度。缺点•种植牙整个治疗时间比较长•对材料和工艺要求较高•治疗费用相对高•种植牙对医生要求较高二、牙种植成功标准Albrektsson评价标准：•种植体在行驶功能时无任何临床动度。•种植体周五X线透射区。•种植体修复年后垂直骨吸收每年应小于0.2mm。•种植体周黏膜组织健康。•种植体成功率：5年末上颌为85%，下颌为95%，而10年末上颌为80%，下颌为85%。•种植后无持续和（或）不可逆的下颌管、上颌窦、鼻底组织的损伤，感染及疼痛、麻木、感觉异常等症状。三、种植义齿组成及结构人造冠基台颈部体部种植义齿（implantdenture）是将替代天然牙根的种植体植入颌骨，获得类似于牙固位支持的修复体。修复体固定螺丝基台种植体牙种植体的基本结构（一）种植体(implant)（二）基台（implantabutment）（三）上部结构（implantsuperstructure）：•人造冠及人工牙、•支架•基托•固位螺丝（fixationscrew）•附着体（四）辅助部件•愈合帽（healingcap）•牙龈成形器(gingivalformer)•中央螺丝(centerscrew)（五）取模辅助部件•取模柱(impressioncylinder)•种植体替代体(implantanalog)•硅橡胶牙龈成形材料3种常用种植体比较目前常用的种植体：•ANKYLOSS骨下锥形穿龈直径：3.54.55.57.7长度：89.51114•NOBEL平骨六通道设计直径：3.54.35.06.0长度：8101316•ITIRN/NN/WN骨上直径：3.34.14.8长度6810121416nobelAnkylosstraumann临时基台NobelBiocareITIOSSTEM(GS系统)愈合基台NobelBiocareITIOSSTEM(GS系统)美观基台NobelBiocareITIOSSTEM(GS系统)美观基台NobelBiocareITIOSSTEM(GS系统)金柱基台NobelBiocareITIOSSTEM(GS系统)球形基台NobelBiocareOSSTEM(GS系统)印模帽（封闭式托盘）NobelBiocareITIOSSTEM(GS系统)替代体NobelBiocareITIOSSTEM(GS系统)奥齿泰螺丝刀ITI螺丝刀ITI扭力扳手NPRPWP6.0修复工具盒*外科工具盒**为便于查看，已将组件从工具盒中移除NobelReplace®Tapered-产品一览锥形壁种植体平行壁种植体NobelBiocare®-种植体NobelReplace®Tapered-主要优点适应证广泛适用于各种适应证，包括：松骨质和硬骨质一期或两期手术方案无翻瓣和翻瓣手术程序即刻负重和早期负重程序简单易用适合所有经验级别的客户，包括初学者和有经验的使用者：植体、配件、工具均采用颜色进行标记，以确保在植入和修复时便于识别内部三通道连接，可提供触觉反馈和三个可选位置，很容易重新定位世界上最为广泛使用的种植体系统，平均每60秒就有一颗NobelReplace种植体植入**来源：MillenniumResearchGroup2008NobelReplace®Tapered-产品特点颈部冠状螺纹设计锥形种植体主体设计Groovy(沟槽)通体采用TiUnite(钛易耐)表面处理支持预制和个性化修复方案内部三通道连接颜色标记组件锥形种植体主体设计•提供良好的初期稳定性•可以植入拔牙窝和愈合位置•更接近牙根形态，减少负重的剪切力•安全性：无自攻能力，防止损伤邻近组织•减少根尖部宽度，防止邻牙损伤NobelReplace®Tapered产品特点1-锥形种植体NobelReplace®Tapered产品特点2-TiUnite通体采用TiUnite(钛易耐)表面处理•可以提高骨结合*1和组织结合能力*2•可以有效缩短即刻负重种植体的危险期，有助于对即时行使功能的治疗形式提供支持*1ALbrektssonetal.2000,Gottlowetal.2000*2Schupbach&Glauser2007NobelReplace®Tapered产品特点3-GroovyGroovy(沟槽)•进一步提高了骨结合的效能*3，与没有沟槽的种植体相比，骨组织在沟槽内的形成速度更快6周左右即有新骨在沟槽内形成*3Halletal.2005内部三通道修复连接设计•定位修复组件时，三通道内部连接有较好的触感和直接感受•可实现精确且可预测的基台放置NobelReplace®Tapered产品特点4-内部三通道颈部冠状螺纹设计•专为改善软组织和硬组织接触面而设计•增强软组织整合效果•稳定牙槽骨NobelReplace®Tapered产品特点5-颈部螺纹植体、配件、工具均采用颜色进行标记所有组件都按4种不同的平台直径（NP/RP/WP/6.0）以颜色进行了标记植入和修复时便于快速、准确的识别NobelReplace®Tapered产品特点6-颜色标记组件ImplantAngulation植入的角SoftTissueHeight软组织高度EmergenceProfile外形EP5EP6EP7.5EP®5EP6EP7.52mm4mmNobelReplace®Tapered产品特点7-广泛的修复选择临时修复体最终预制修复体最终个性化修复产品HealingAbutments愈合基台取模•材料：加成型硅橡胶：甲基乙烯基硅氧烷•0.1%尺寸变化•聚醚•方法：开口型、闭口型种植体水平取模—种植体在口腔内的位置和方向转移到工作模型上基台水平取模—将基台在口腔内的位置和方向转移到工作模型上:去除愈合基台后，安装基台板手拧紧，安装基台转移体，取模。优点：基台不进入加工过程，保证种植体和基台的密合。多基牙难以保证共同的就位道。取模前检查去除黏膜周围扩展器安装转移杆用线连接固定各个转移杆，再用取模树脂固定线制作开窗托盘口内试戴托盘模型的制取用轻、重型印模胶取模的同时，助手在托盘上方按出转移杆的头出转移杆的头模型制取完成（从托盘上方取出转移杆，再脱膜；在脱模的托盘上重新安装转移杆）安装代型灌装人工龈•人工牙龈：唇舌向45°，下宽上窄种植义齿的生理基础——骨性结合骨性结合：种植体与骨组织直接紧密接触，形成牢固的结合。特点：种植体稳定，种植体承受负荷能力强。种植体骨性结合与天然牙牙周组织之比较骨性强直牙周缓冲生物学宽度•种植牙骨整合4步骤•牙钻侵入了，破坏了大自然的骨形态。血管撕裂，形成巨大创伤，血液迅速充斥。•在先前牙齿丢失的位置上，插入了一颗钛金属的种植体。•初期，机械摩擦力帮助种植体固定。我们称之为：初级稳定性。•骨整合或二期稳定性则依赖后续发生的高度复杂的生物动力工程。第一阶段：止血：手术后数分钟•血液立即灌注手术部位，激发了引起后续愈合的因子。•在几秒到几分钟内，离子和血清蛋白，如：白蛋白，纤维蛋白原和纤连蛋白开始附着到钛表面。•接下来，血液中的血小板凝结，出血止住了。原来，当血小板接触到创伤组织和种植体表面的胶原蛋白和其他蛋白质后，它们就聚集并最终关闭破裂的血管。•纤维蛋白单体自发的交联，形成纤维蛋白网状结构。血凝块贯穿伤口空间，形成一个临时基质。同时也附着到种植体表面。•种植体表面的临时基质，可以让骨愈合发生，这个就是血块所具有的无与伦比的重要性。第二阶段：炎症阶段在愈合的早期阶段，免疫细胞清洁细微的骨碎片，组织碎片，以及外科手术中带入伤口的细菌。•第一步，从血小板中释放的血管舒缓激肽，让血管通透性增加。然后，血管内皮细胞就能轻微的分散。•在血管内壁上，内皮细胞刺激血液，从而产生多形核白细胞的附件。这些白细胞，也被称为PMLS，挤压并穿透血管内皮细胞之间的间隙。一旦他们用蛋白酶消化了基底膜，他们就自行进入伤口。•PMLS趋化导航，沿伤口环境内的分子浓度梯度;这些分子包括：细菌蛋白质，纤维蛋白和炎性白细胞介素。•抵达后，他们通过释放活性氧杀灭细菌。•PMLS也释放高浓度消化酶，如胶原酶和弹性蛋白酶。这样情况下，伤口既可能是波澜不惊的平静愈合，也可能导致一个有毒的环境－细菌计数升高，毒副产品衍生，最终导致伤口破裂，种植体丢失。•PMLS可以召集辅助支持，例如，通过释放单核细胞趋化蛋白。•巨噬细胞回应，并到达现场。他们通过吞噬作用来消除细菌。•巨噬细胞通过促炎性细胞因子和蛋白酶，从而把组织碎片吞噬并进行生化降解。在炎症阶段后期，巨噬细胞是起主导作用。•使用内源性抑制剂来消化蛋白酶，简称TIMPs，巨噬细胞帮助停止PMLS开始的组织破坏。这个保留在伤口上的基质蛋白和蛋白聚糖，反过来又保护重要的生长因子和信使物质如VEGF，PDGF和FGF等，而他们又能刺激成纤维细胞和血管生成，从而启动增生阶段。第三阶段增生期手术后数天•第三或第四天，成纤维细胞出现了。他们采用变形虫蠕动的方式迁移运动。他们合成了可以保护和稳定细胞外基质的成分，如：胶原蛋白，弹性蛋白和蛋白聚糖•巨噬细胞和血管内皮细胞受在组织中的低浓度氧气的影响，刺激产生细胞内转录因子－缺氧诱导因子。随后形成的血管内皮生长因子反过来又影响周围细胞•周围细胞是发现在血管壁上的间充质干细胞•他们沿血管内皮生长因子的梯度低氧分压的领域迁移。•在这里，他们终于形成新的血管并接入已有的血管网络。•血管修复，恢复氧供给，这个是骨愈合的基础•7天左右开始，激活的破骨细胞附着到残余的骨折裂边缘，骨吸收了并创造出骨愈合空间。然而，这同时也降低种植体初期稳定性。•破骨细胞使用盐酸和蛋白酶来进行骨溶解，，同时从骨基质中释放BMP，TGF-B和PDGF，这些反过来又开始形成新骨。•血管周围细胞不仅创造新血管。他们同时转移到现有的骨小梁和种植体表面，在骨吸收所产生的骨形成蛋白的影响下，在那里分化成新的成骨细胞。•通过结合磷酸钙的矿化，成骨细胞形成有机基质。•在光学显示镜头下，是可以看见种植体表明附着的骨。•在电子显微镜下，可看到种植体表明和骨之间有薄薄一层蛋白质，其联锁的表面结构帮助建立了器械稳定性。•在手术后的一周后，编织骨在种植体表面形成。这个促进了种植体的二次稳定性，用于弥补初期稳定性的逐渐丧失。第四阶段骨改建手术后数周•有序／协调的骨重建恢复了伤口的稳定性。而在此背景下，负重适应性是致命的关键！初期，编织骨在种植体表面的凹槽生长，并与之平行。如果种植体表明的螺纹是垂直于种植体的话，在重建后期，多数的骨将重构螯合于螺纹切端。•最终，这样结构和组织的骨形成了种植体的骨松质，是大自