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常用抗菌药物简介药械科张琳琳抗菌药物是指对机体内致病的细菌有杀灭或抑制作用的药物，包括以下两大类：抗生素：-内酰胺类如青霉素类、头孢菌素类，大环内酯类，氨基苷类，四环素类，氯霉素类，林可霉素类糖肽类人工合成抗菌药：（有磺胺类、喹诺酮类、硝基咪唑类）一、-内酰胺类包括青霉素类和头孢菌素类及其它，分子中均有-内酰胺环。抑制细菌细胞壁合成为繁殖期杀菌剂两类间有部分交叉过敏反应。（一）青霉素类天然青霉素：青霉素G（苄青霉素）半合成青霉素：耐酸、耐酶、广谱、抗绿脓杆菌我院品种：青霉素钠苄星青霉素氨苄西林阿莫西林（口服）哌拉西林1、青霉素G【抗菌特点及适应症】窄谱、不耐酸、不能口服、不耐酶、过敏反应发生率高用于G＋球菌感染－溶血性链球菌感染咽炎、扁桃体炎，肺炎球菌感染大叶性肺炎用于G－球菌感染－脑膜炎双球菌感染流脑，淋球菌感染淋病用于G＋杆菌感染－白喉杆菌感染白喉，破伤风杆菌感染破伤风用于螺旋体感染梅毒；用于心内膜炎（合用链霉素）【不良反应及防治】①过敏反应，可引起休克，抢救药肾上腺素。作皮试（初次、3天以上未接触、换批号）。②青霉素脑病中枢神经系统刺激症状如头疼、惊厥、昏迷。2、半合成青霉素特点：耐酸、耐酶、广谱、抗绿脓杆菌，与PG有交叉耐药性和交叉过敏反应，应做皮试⑴耐酸－青霉素V：可口服、可肌注，仅用于非严重感染⑵耐酶－苯唑西林：耐酶金葡菌败血症、肺炎、皮肤软组织感染⑶广谱－氨苄青霉素和阿莫西林耐酸不耐酶可口服对伤寒副伤寒杆菌有效，对绿脓杆菌无效，用于呼吸、泌尿、胆道感染，伤寒、副伤寒，氨苄西林为肠球菌感染的首选用药；⑷抗绿脓杆菌－羧苄、磺苄、哌拉西林，抗菌谱广对绿脓杆菌有较强作用但不耐酶，不耐酸，用于腹部、肺部、尿道、妇科感染，败血症（二）头孢菌素类头孢菌素是一类广谱半合成抗生素，与青霉素相比具有抗菌谱较广，耐青霉素酶，疗效高、毒性低，过敏反应少等优点，在抗感染治疗中占有十分重要的地位第一代头孢菌素主要品种有：头孢氨苄、头孢拉定、头孢唑林、头孢硫脒、头孢替唑钠主要作用于需氧革兰阳性球菌，包括MSSA甲氧西林敏感金葡菌、β溶血性链球菌和肺炎链球菌等。对β内酰胺酶的稳定性较差。具有一定的肾毒性。对血脑屏障穿透性差。头孢唑林常用于预防围手术期切口感染。第二代头孢菌素主要品种有：头孢呋辛、头孢克洛、头孢尼西钠对革兰阳性球菌的作用与第一代相仿或略差。对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代。对β内酰胺酶稳定性增加。肾毒性较低。头孢呋辛容易穿透血-脑屏障用于预防手术切口感染。第三代头孢菌素主要品种有：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢克肟等对革兰阳性球菌的作用不及第一、二代，注射品种如头孢噻肟、头孢曲松对肺炎链球菌(包括耐青霉素菌株)、化脓性链球菌及其他链球菌属有良好作用，但非首选用药。对革兰阴性杆菌作用强大。第三代头孢菌素头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用。对广谱β内酰胺酶稳定，对超广谱酶(ESBLs)不稳定。肾毒性低。除头孢哌酮外，多数能渗入脑脊液，头孢哌酮肝及胆汁中浓度高。第三代头孢菌素半衰期：头孢曲松7－8h，其他1-2h。排泄：头孢哌酮80％胆汁，曲松40％胆汁(双通道)头孢他啶、噻肟主要经肾排出口服均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。第四代头孢菌素主要品种有：头孢吡肟、头孢匹罗等对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用，包括铜绿假单胞菌对酶稳定，对产ESBLs菌株无效；对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属抗菌作用优于第三代头孢菌素；对革兰阳性菌作用增强；可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较头孢菌素分类抗菌活性对β-内酰胺酶的稳定性对G+菌对G－菌金葡菌G－杆菌第1代+++++++++第2代+++++++++第3代++++++++*第4代++++++*+++++*部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性（三）、其它类1、碳青霉烯类：美罗培南泰能用于革兰阴性产酶菌2、单环类：氨曲南3、酶抑制剂：阿莫西林克拉维酸哌拉西林他唑巴坦头孢哌酮舒巴坦4、头霉素类：头孢美唑单环β内酰胺类氨曲南抗菌谱窄，仅对需氧革兰阴性菌有很强的抗菌作用；对革兰氏阳性菌及厌氧菌无效；对铜绿假单胞菌的抗菌活性与头孢哌酮相仿；对不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌无效；与其他β内酰胺类抗生素无交叉过敏反应。头霉素主要品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺等抗菌谱：对包括脆弱拟杆菌在内的各种厌氧菌具有良好的抗菌活性。头孢西丁、头孢美唑相当于二代头孢+甲硝唑头孢米诺相当于三代头孢+甲硝唑对ESBLs较稳定，对Ampc酶不稳定，可作为产ESBLs菌株的治疗用药(轻、中度感染)。β-内酰胺酶抑制剂与含酶抑制剂的复合抗生素β-内酰胺酶抑制剂包括他唑巴坦、舒巴坦和克拉维酸；他唑巴坦的抑酶作用最强，其次为克拉维酸和舒巴坦；舒巴坦和他唑巴坦可渗入脑脊液；β-内酰胺酶抑制剂与青霉素类和头孢菌素合用，可保护β-内酰胺类药物不被酶破坏(水解)，起到扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。二、大环内酯类抗生素共同特点：作用于细菌50s核糖体亚单位，抑制细菌蛋白质合成，为快速抑菌剂；抗菌谱窄，主要作用于需氧G+球菌、军团菌、支原体、衣原体；在肝、胆汁、痰液、前列腺浓度相对较高，不易进入血脑屏障；主要由胆管排出；大环内酯类抗生素按化学结构分为：14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素15元环：阿奇霉素16元环：交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素大环内酯类ADR1、胃肠道反应：口服或静滴均可引起，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐及腹泻。新一代衍生物有明显改善。2、肝功损害：以胆汁淤积为主，亦可发生肝实质损害。红霉素酯化物可引起胆汁淤积性黄疸，发生率较高，可能属变态反应，与剂量无关。多在服药后10-20d后发生。3、耳毒性：老年肾功不良者偶发耳鸣及暂时性耳聋。4、局部反应：静滴或肌注后，可能产生血栓性静脉炎、局部疼痛、变硬等。5、心脏毒性三、氨基糖苷类品种：庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、链霉素等。作用特点：口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形由肾脏排泄；水溶性好，在多数组织中的浓度低于血药浓度，但尿药浓度极高；属静止期杀菌剂，与β-内酰胺类联合呈协同作用；对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括肠杆菌科及假单胞菌属；对葡萄球菌有一定作用，但对溶血链球菌、肺炎链球菌作用差；具有抗生素后效应（PAE），减少给药次数适当加大单次给药量，可降低耳、肾毒性。注意事项1.该类药物过敏者禁用；2.该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；3.社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；4.新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，应进行血药浓度监测；5.妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳；6.不与其他耳、肾毒性药物同用。四、林可霉素类品种：林可霉素、克林霉素作用特点：抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌活性，可用于厌氧菌与需氧菌的混合感染；在骨组织中浓度高，特别适用于葡萄球菌所引起的骨髓炎、关节炎；不能穿透正常脑膜，不能用于中枢神经系统感染；易透过胎盘屏障；林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性，后者的抗菌作用较前者强4-8倍；注意事项每0.6g应加入100ml～200ml的输液中，滴速宜缓慢，至少输注30至50分钟。静滴浓度过大、速度过快，用药后可引起心跳、呼吸骤停并多脏器损害。孕妇和一个月以下婴儿不宜应用本药；因本品注射剂含有苯甲醇，故儿童禁用本品肌注；克林霉素可吸收分泌至母乳中，确实需要用本药则须中止哺乳用药期间须密切注意大便次数，如出现排便次数增多，应注意伪膜性肠炎的可能，须及时停药并作适当处理；具有神经肌肉阻滞作用，并可增强其他神经肌肉阻滞剂的作用，应尽可能避免合用；与大环内酯类及氯霉素的作用靶位相同，应避免合用，以免产生拮抗作用。五、四环素类药物主要品种：多西环素、米诺环素作用特点：属快速抑菌剂，高浓度也有杀菌作用；抗菌谱广，除革兰阳性、阴性菌和厌氧菌外，对立克次体、支原体、衣原体、非典型分枝杆菌、螺旋体均有作用；能很好渗透到大多数组织和体液中，且可进入细胞内，但不易透过血脑屏障；对铜绿假单胞菌无效；四环素类ADR胃肠道反应：可引起食管溃疡，服用药物时至少引用100mL水，其它包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；肝毒性：用药10d后，偶可出现“肝炎样”症状；肾毒性：肾功能不全时禁用四环素，可慎用多西、米诺；对牙齿及骨发育的影响：8岁以下儿童禁用；神经系统毒性：米诺环素可引起前庭功能紊乱，如眩晕、耳鸣、共济失调伴恶心、呕吐等。五、磷霉素属快速杀菌剂，抗菌谱广，但作用不强，与β内酰胺类、氨基糖苷类、万古霉素、氟喹诺酮类等抗菌药物联合使用具有协同作用；对细菌生物被膜具有破坏或抑制作用；时间差攻击疗法：磷霉素+头孢哌酮舒巴坦大部分以原形经尿排出，对单纯尿路感染有良好效果；对尿路感染的常见病原菌：大肠埃希菌、粪肠球菌、弗枸橼酸杆菌、金葡菌保持很高的敏感率与其他抗菌药物无交叉耐药和交叉过敏。六、多肽类抗生素包括：糖肽类(万古霉素、替考拉宁)与多粘菌素类。共同点：抗菌谱窄抗菌作用强，属杀菌剂具有不同程度的肾毒性适用于对其敏感的多重耐药菌所致的重症感染二、人工合成抗菌药喹诺酮类共同特点：抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；体内分布广，在多数组织体液中药物浓度好于血药浓度，可达有效抑菌或杀菌水平；细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原体、衣原体等作用良好；半衰期长，浓度依赖型，可一天一次给药；多数品种有口服及注射剂，可进行序贯治疗。喹诺酮分类及特征简表第一代第二代第三代第四代代表药萘啶酸吡哌酸左/氧氟沙星莫西沙星环丙沙星吉米沙星抗菌谱只对大肠杆菌对肠杆菌对肠杆菌科对肺链、非典型痢疾杆菌、克科作用增具强大抗菌病原体、厌氧菌雷伯杆菌、少强，对铜活性，对铜绿、的作用显著增强部分变形杆菌绿作用差不动作用增强卫生部38号文严格控制氟喹诺酮类药物临床应用经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染；其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。氟喹诺酮类药物临床应用的安全性胃肠道反应避免在有中枢神经疾病患者中的应用，因易发生抽搐等不良反应；在未成年人(18岁以下)、妊娠期、哺乳期患者中应用的安全性和有效性并未建立，仍应避免使用；不同程度肾功能减退患者、高龄患者应用主要经肾清除的氟喹诺酮类药物，如氧氟沙星、左氧氟沙星等需依据肾功能减退情况减量用药；磺胺类和甲氧苄定1、用于全身感染的磺胺药（口服易吸收药）短效类：磺胺甲恶唑中效类：磺胺异恶唑磺胺嘧啶长效类：磺胺多辛2、用于肠道感染药（口服难吸收）3、外用磺胺药[药物分类]依口服吸收难易柳氮磺胺吡啶（SASP）SD-Ag【抗菌作用及机制】抗菌范围广，对革兰阳性、阴性菌都有抑制作用（溶血性链球菌、脑膜炎球菌、痢疾杆菌强；对葡萄球菌、肺炎球菌等也有效，SMZ对伤寒杆菌，SD-Ag对绿脓杆菌有效。1、SD（磺胺嘧啶）结合率低，易透过血脑屏障脑脊液浓度高流脑首选。2、SMZ（磺胺甲恶唑）尿中浓度高，与TMP组成复方新诺明（SMZco），治疗泌尿系、呼吸道感染。2片Bid早晚饭后服用3、外用药---对铜绿甲单胞菌、金黄色葡萄菌几破伤风杆菌有效，用于大面积创伤及烧伤后的感染药物比较【不良反应】●肾毒性尿液呈酸性出现结晶尿SD常见●过敏反应磺胺类药物之间有交叉过敏反应●造血系统损害粒细胞、血小板减少、再障●肝损害严重者急性肝坏死[作用及应用]1、抗阿米巴原虫治疗急性阿米巴痢疾及肠外阿米巴病0.4-0.6gTid2、抗滴虫对阴道滴虫有杀灭作用，阴道毛滴虫感染首选塞入阴道内，7-10天为1疗程3、抗厌氧菌用于口腔、盆腔厌氧菌感染及败血症。0.2-0.4gTid硝基咪唑类常用药物甲硝唑、替硝唑、奥硝唑抗菌药合理使用抗菌药物按PK/PD参数的分类抗菌药类别PK/PD参数抗菌药物浓度依赖性AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑、两性霉素