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公明社区健康服务管理中心李惠霞0-5岁儿童病因不明急性发热诊断处理指南解读本指南背景计划目标人群：0-5岁儿童急性不明的急性发热（肛门测温≥38℃，发热时间≤1周。计划应用人群：儿科医生、急诊科医生和护理人员制定单位：中华医学会临床流行病学分会、儿科学分会，有《中国循证儿科杂志》编辑部组织实施1、掌握发热的定义与体温测量标准2、掌握临床发热的评估3、掌握发热的处理教学目标发热的定义正常体温在1天中有波动，并随不同年龄和不同体温测量方法而有所不同。有几种不同发热定义，本指南采用的发热定义是指体温升高超出1天中正常体温波动的上限。目前大多数采用直肠温度≥38℃；腋温与肛温至少相差0.5℃，耳温与肛温相差0.74-1.34℃，前额化学测温与肛温相差1.2℃。体温测量体温测量体温测量部位：口腔、直肠、腋下、额部和耳道。体温测量仪器：玻璃水银体温计、电子体温计、红外线电子耳道体温计、红外线测温仪和化学标点。玻璃水银体温计为传统的工具，但因其易断裂并发水银泄漏，不主张应用于婴幼儿；电子体温计测量准确和快速优点。体温测量专家共识认为0-5岁儿童不推荐使用口腔或直肠测温。体温测量建议：新生儿测体温应采用腋下电子体温计测体温；1月-5岁儿童可采用腋下电子测温计或红外线测温仪测温。一、临床发热的早期评估发热儿童伴随的临床症状或体征提示严重疾病或自限性疾病，临床医生可根据临床症状或体征来系统预测发生严重疾病的危险性。＜6月的婴儿与严重疾病相关的症状主要包括：嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难（食量比平时减少＞50%）、尿量减少（＜4片尿布）和胆汁性呕吐。提示严重细菌感染性疾病相关症状体征：嗜睡、吸气性凹陷、呼吸频率＞60次/分、鼻翼扇动、痰鸣、湿罗音、肿块＞2cm、面色苍白、一般情况差或前囟饱满。儿童发热临床评估预警分级及诊断建议二、常见生理学指标预测严重疾病中的作用心率：心率是反映基本生命状况的重要指标，常用于严重疾病评估，特备是在脓毒症休克循环功能障碍是，但心率受多种因素（年龄、活动、焦虑、疼痛、体温）影响。文献检索中未发现＜5岁正常儿童心率的正常值，但发现体温升高1℃，心率增加9.6次/分。二、常见生理学指标预测严重疾病中的作用毛细血管充盈时间（CRT):CRT延长≥3秒与脱水、液体补充有关。血压：普遍认为低血压为严重疾病的一个危险因素。三、发热程度、持续时间与疾病严重程度发热程度：不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度，但当3-6月婴儿体温≥39℃时，严重细菌感染危险性增加，而对于﹤3个月的婴儿体温≥38℃即作为严重细菌感染的危险因素。三、发热程度、持续时间与疾病严重程度发热持续时间：发热﹥48h发生严重细菌感染的危险性增加，文献提示有严重细菌感染组的发热持续时间明显长于非严重细菌感染组；而与发热＜24h组相比，﹥48h组严重细菌感言的危险性没有增加；发现脓毒血症时体温≥39℃时间亦较短。与儿童发热相关的常见严重疾病的危险因素评估＜3个月发热婴儿的常规临床评估与实验室检查这种情况一律转诊＞3个月发热婴儿的常规临床评估与实验室检查1、外周血WBC：WBC临界阈值为＜5*109/L或＞15-17.1*109/L.2、中性粒细胞计数（ANC):ANC在区别细菌感染与病毒感染中的诊断价值，其临界阈值分别为9.6*109/L-10.6*109/L.3、CRP、PCT、腰椎穿刺4、胸片：＜2岁发热但不伴有呼吸道症状或体征的患儿，没有胸片检查指征；＜3个月发热患儿，即使无呼吸道症状或体征，亦有行胸片检查指征。建议1、医务人员需测量并记录体温、心率、呼吸和CRT，作为发热儿童的常规评估指标。2、发热儿童心率的增快可能提示严重疾病，特别是脓毒血症休克。3、CRT≥3秒，可能提示严重疾病。发热儿童出现心率增快或CRT≥3秒，需监测血压。建议4、发热程度作为因素不考虑为严重疾病的危险因素，但当＜3个月的婴儿体温≥38℃或3-6个月的婴儿体温≥39℃即作为严重细菌感染的危险因素之一。5、发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素。建议6、、出现橙色警戒：全血检查、血培养、CRP和尿液检查，同时考虑性腰椎穿刺、胸片、水电解质和学期分析。7、出现黄色预警：尿液检查、查血（血常规、CRP和血培养）、腰椎穿刺（特别是＜1岁）和胸片（体温＞39℃、WBC＞20*109/L）8、绿色状态：血尿常规、评估临床症状或体征。一、儿童常用的退热方法1、常用退热剂：包括重要、西药。中药复杂，没有相关询证医学资料；西药的退热剂有：对乙酰氨基酚、布洛芬、安乃近、阿司匹林及尼美舒利。2、物理降温：包括直接和间接降温法，直接降温有冰水灌肠、乙醇擦身、冰袋降温、洗冷水澡、冷毛巾擦身、温水擦身及减少穿着的衣物等；间接降温有风扇和降低室内温度等。冰水灌肠可引起患儿寒颤、血管收缩、能量消耗及较严重的不适感，故不推荐使用。二、儿童退热剂应用的体温标准退热的目的是减轻儿童发热引起的烦躁和不适感，并减轻家长对儿童发热的紧张或恐惧情绪；由于儿童对发热的耐受程度存在个体差异，因此专家共识意见为：当儿童体温≥38.5℃和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂。三、3个月以上儿童常用退热剂剂量对乙酰氨基酚：10-15mg/KG(每次＜600mg),口服，间隔时间≥4h,每天最多4次，用药不超过3天；布洛芬5-10mg/kg(＜400mg/d),口服，每6小时1次，每天最多4次四、关于退热处理的常见临床问题1、儿童高热时，对乙酰氨基酚和布洛芬单次剂量的退热效果有无差异？多中心RCT研究显示，单次剂量布洛芬的退热作用强，降温维持时间长。2、对乙酰氨基酚和布洛芬不良反应及主要影响因素：儿童对乙酰氨基酚和布洛芬耐受性相近，不良反应主要为胃肠道出血、胃烧灼感、恶心和呕吐，不良反应轻微；不良反映与年龄无关；对乙酰氨基酚不良反应主要是反复多次使用可引起肝炎；布洛芬不良反映无量效关系。四、关于退热处理的常见临床问题3、高热不退时，是否可以联合应用退热剂？方法一：对于严重高热的患儿应用布洛芬10mg/kg，4h后用对乙酰氨基酚15mg/kg,与单用布洛芬退热效果强方法二：对乙酰氨基酚和布洛芬每4小时一次，交替使用退热效果比单组药好。四、关于退热处理的常见临床问题4、安乃近的退热效果如何？有何不良反应？安乃近可引起外周中性粒细胞减少和过敏性休克等严重不良反应。在美国不使用安乃近作为退热剂应用于儿童。5、如何评价阿司匹林在儿童发热中的应用？阿司匹林退热效果与其他退热剂相当，但不良反应较大，可增加胃溃疡和胃出血的危险，同时还可影响血小板功能。不推荐使用阿司匹林作为退热剂在儿童中应用。四、关于退热处理的常见临床问题6、发热时单纯采用物理降温是否有效？单纯物理降温的疗效较使用对乙酰氨基酚差。7、物理降温与退热剂联合应用，退热效果是否更好？物理降温与对乙酰氨基酚联合应用优于单用对乙酰氨基酚。8、物理降温中，乙醇擦身、冰水灌肠和温水擦身，哪种退热此熬过更好？冰水灌肠快于温水擦身，但不良反应明显高于温水擦身，乙醇擦身1h的退热例数多于温水擦身，但2h后无差异，但乙醇擦身不良反应明显高于温水擦身组。四、关于退热处理的常见临床问题9、糖皮质激素是否可作为退热剂在临床上短期应用？糖皮质激素用于退热的治疗临床上时有发生，但应用多种检索方式查找中英文文献，均未找到相关的RCT研究及其他类型的研究证据。多数人的意见认为糖皮质激素不能作为退热剂应用于儿童。1、不推荐使用冰水灌肠退热，除非超高热2、＜3个月婴儿建议采用物理降温方法退热。我们社康建议转诊。3、3个月以上的儿童体温≥38.5℃和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂。4、3个月以上的儿童常用退热剂剂量为：对乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次＜600mg),口服，间隔时间≥4h,每天最多4次，用药不超过3天；布洛芬5-10mg/kg(＜400mg/d),口服，每6小时1次，每天最多4次建议4、对严重持续高热建议采用退热剂交替使用方法：①先用布洛芬10mg/kg，4h后对乙酰氨基酚15mg/kg，每4小时交替使用，疗程不超过3天；②先用对乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h后用布洛芬5mg/kg，每4小时交替使用，疗程不超过3天。5、不推荐使用安乃近和阿司匹林作为退热剂应用于儿童。6、高热是推荐应用退热剂与温水擦身物理降温法联合退热。7、反对糖皮质激素作为退热剂应用于儿童退热。建议学无止境，服务亦无止境