浆膜腔积液诊断及鉴别诊断

浆膜腔积液诊断及鉴别诊断目的要求1.掌握浆膜腔积液的发生机制2.渗出液与漏出液的鉴别诊断概述浆膜腔浆膜脏层、壁层之间密闭的腔隙。人体包括胸腔、腹腔、心包腔、关节腔。正常有微量液体润滑。由壁层浆膜产生，脏层浆膜回吸收。浆膜腔积液病理情况下,浆膜腔内液体增多,称为浆膜腔积液按部位分:胸腔积液、腹腔积液和心包积液、关节腔积液概述分类根据浆膜腔积液的原因及性质不同，积液可分为两大类：漏出液（exudate）：为非炎症性积液，大分子物质及有形成分少渗出液（transudate）：为炎症性积液，血管通透性增加，大分子物质及有形成分多漏出液发生机制及病因A.毛细血管内流体静脉压增大：心衰、缩窄性心包炎、静脉栓塞B.血浆胶体渗透压降低：低蛋白血症（肝硬化、肾病、重度营养不良等）C.淋巴回流受阻：肿瘤压迫、丝虫病等前两种原因常为多浆膜腔积液，且伴有组织间液增多引起的水肿。渗出液发生机制及病因A.感染性：如化脓性细菌、分枝杆菌等B.非感染性：1）化学性刺激（血液、胰液、胃液）2）恶性肿瘤3）风湿性疾病等渗出液常表现为单侧浆膜腔积液一般检查化学检查显微镜检查病原生物学检查胸、腹腔积液和心包积液一般检查漏出液渗出液颜色淡黄色黄色或其他颜色透明度清晰透明呈不同程度混浊比重小于1.015大于1.018凝固性不易凝固易自行凝固正常清亮、淡黄色液体，无凝块化学检查粘蛋白定性试验（Rivalta试验)原理：浆膜上皮细胞受炎症刺激分泌粘蛋白（酸性糖蛋白）增加，在稀醋酸溶液中析出而产生白色沉淀临床意义：漏出液（—）；渗出液（+）2.蛋白定量试验原理：双缩脲法—红色沉淀—比色临床意义：漏出液25g/L；渗出液30g/L化学检查3.葡萄糖测定原理：同血糖测定临床意义：漏出液含量与血糖相近渗出液常降低化学检查4.酶活性测定①乳酸脱氢酶（LDH):漏出液活性与正常血清相近；渗出液增高化脓性癌性结核性②淀粉酶（AMY）：诊断胰源性疾病;食管穿孔的早期诊断化学检查5.其它:胸水细胞染色体检查:恶性胸水中细胞核型常以非整倍体、假二倍体、超三倍体和多倍体为主利用FCM对胸水细胞进行DNA定量，二倍体细胞多为正常/良性肿瘤细胞，异常二倍体细胞则为恶性肿瘤化学检查显微镜检查细胞计数：①白细胞计数对鉴别渗出液和漏出液有一定参考价值漏出液100×106/L渗出液500×106/L显微镜检查细胞计数：红细胞计数对渗出液与漏液的鉴别意义不大。文献报告恶性肿瘤引起的积液压中血性者占50-85%。当积液中的红细胞大于0.1×1012/L时应考虑可能是恶性肿瘤、肺栓塞或创伤所致也要考虑结核病及穿刺损伤的可能。红细胞增多时不能使用血细胞分析仪计数。纤维蛋白存在而堵塞计数小孔。2.细胞分类：离心沉淀，瑞氏染色,油镜分类漏出液：主要为淋巴和间皮细胞渗出液：各种细胞增多的临床意义不同中性粒细胞为主：化脓性、结核早期淋巴细胞为主：结核性、癌性嗜酸性粒细胞增多：过敏性、寄生虫病显微镜检查3.脱落细胞检查癌细胞的检出是诊断癌症的重要依据（查找肿瘤细胞作HE染色）显微镜检查病原生物学检查①寄生虫及虫卵：积液离心沉淀，镜检②细菌：无菌操作离心沉淀，取沉淀物进行细菌培养及涂片作革兰染色镜检，查找病原菌渗出液与漏出液的鉴别诊断鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学外观淡黄不定（血性、脓性）透明度透明混浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量25g/L30g/L葡萄糖定量近似血糖常低于血糖细胞计数100×106/L500×106/L细胞分类淋巴、间皮中性或淋巴为主细菌学检查阴性可为阳性渗出液与漏出液的鉴别诊断（Light标准)漏出液渗出液积液蛋白质/血清蛋白0.5o.5积液LDH/血清LDH0.6≥0.6积液LDH200u/L200u/L常见渗出液的特点脓性浆液性血性乳糜性外观黄色黄色红色、暗褐色乳白色透明度混浊微混半透明混浊混浊原因葡萄球菌、链球菌等结核性、化脓性积液早期创伤、恶性肿瘤、结核病变纵隔肿瘤、淋巴结核、丝虫感染