胸腰椎爆裂性骨折的治疗

胸腰椎爆裂性骨折的治疗TreatmentofThoracolumbarFractures戴力扬上海交通大学医学院附属新华医院2胸腰椎爆裂性骨折爆裂性骨折:占胸腰椎骨折58%～81%高能量损伤神经功能损害:30%～90%后凸畸形3后凸畸形临床表现疼痛神经损害发生率国外:7.6～10.4°国内:?4国内报道王清,等.胸腰椎骨折伴截瘫后路椎弓根内固定术后的前路翻修术.中华创伤杂志2006;22:353-35621例中16例神经功能改善钱邦平,等.后外侧融合对胸腰椎爆裂型骨折疗效的影响.中华创伤杂志2006;22:121-12530例翻修手术徐宝山,等.经后路短节段内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折的远期疗效.中华骨科杂志2002;641-64768例平均随访8年,矫正丢失12.0°,内固定失败8例5后凸畸形的原因:椎间盘塌陷6自然史127例随访3～12年后凸矫正丢失度与椎体粉碎程度有显著相关性椎体粉碎程度严重者不能有效防止椎间盘塌陷及矫正角度丢失椎体粉碎√椎管狭窄?后凸畸形?≈非手术治疗7骨折原因8骨折原因9骨折原因100501001502002503003501234567891011121314151617181920MeasuredSiteQCTBMD(g/cm3)1112脊柱外科最具争议领域之一争议机制诊断治疗存在问题缺乏系统研究缺乏高质量研究13DenisF.Thethreecolumnspineanditssignificanceintheclassi-ficationofacutethoracolumbarspinalinjuries.Spine1983;8:817-831三柱理论14Denis分类15骨折与三柱损伤的关系骨折类型前柱损伤中柱损伤后柱损伤压缩骨折压缩无无或牵张爆裂骨折压缩压缩无安全带损伤无或压缩牵张牵张骨折脱位压缩、旋转牵张、旋转牵张、旋转或剪切或剪切或剪切16AO分类A、B、C3型55个亚组复杂，重复性不理想17载荷分享损伤严重Yes:前路No:后路根据椎体粉碎椎管狭窄后凸畸形评分≤6:后路评分≥7:前路18骨折稳定性分析:压缩性骨折多数为稳定性骨折后柱损伤:不稳定性骨折19骨折稳定性分析:爆裂性骨折中柱损伤AO分类中分属A3组和C型稳定程度差异大20骨折稳定性分析:屈曲牵张性骨折多为三柱损伤AO分类:B型骨折21骨折稳定性分析:骨折脱位损伤机制复杂稳定性差22对于稳定性的思考早期恢复脊柱解剖结构的完整性和稳定性为神经功能恢复创造有利条件晚期无不愈合无不融合无内固定失败无明显后凸畸形矫正丢失231970s:非手术治疗24手术vs非手术缺乏高质量的随机对照研究25椎体粉碎程度严重者不能有效防止椎间盘塌陷及矫正角度丢失非手术治疗261980s三柱理论爆裂性骨折的定义后路内固定手术27间接复位与内固定:椎弓根螺钉系统矫正力相应增大保证了内固定的稳定性节段融合28间接复位与内固定:椎弓根螺钉系统术前充分了解前、中柱的稳定性以保证手术成功率避免手术后进行性椎体塌陷及脊柱后凸畸形2930后路手术不能完全避免后凸畸形31后路手术内固定失败、后凸畸形3233前路及前后路联合手术创伤较大34期待高质量的研究35胸腰椎爆裂性骨折治疗载荷分享评分唯一评价椎体粉碎程度的评分能否全面应用?36采用载荷分享评分指导胸腰椎爆裂性骨折的治疗载荷分享评分与稳定性负相关载荷分享评分应用的可靠性37采用载荷分享评分指导胸腰椎爆裂性骨折的治疗载荷分享评分应用的可靠性观察者间:√观察者内:√38非手术治疗正方无手术并发症及危险同样可复位神经功能恶化罕见椎管重建反方不利于早期康复后期容易发生后凸畸形脊髓空洞:?椎管重建:骨折块大时?39非手术治疗回顾性分析127例随访3～7年结果：LKC与载荷分享评分相关显著其中椎体粉碎程度与载荷分享评分相关显著７例需要再手术者有６例≥７40椎管重建及其意义回顾性分析未治疗7例非手术治疗16例手术治疗8例结果椎管重建√意义无神经损害非手术治疗远期:?41载荷分享评分可用于非手术与手术适应证选择提示１：后凸畸形发生主要是由于椎间盘塌陷提示２：部分病例可能不需要融合提示３：部分病例即使融合也可能塌陷42随机对照前瞻性研究载荷分享评分≥7前路钉板系统固定后柱损伤VS无后柱损伤支撑性植骨VS钛网不需要联合手术43随机对照前瞻性研究载荷分享评分≤6后路短节段椎弓根螺钉固定不植骨VS后外侧植骨不需要植骨44理想的治疗骨折严重程度轻治疗后路手术不融合融合前路手术前后路手术重非手术45关于神经学稳定非手术：神经功能恶化罕见完全性vs不完全性稳定性判断以力学稳定性为主必要时结合神经稳定性判断神经损害进行性加重46基于临床治疗决策的影像学方案优化椎管狭窄程度平片/矢状径CT/矢状径CT/面积平片能否代替CT？47基于临床治疗决策的影像学方案优化结果CT比平片可靠CT/矢状径可代替CT/面积平片能否代替CT？48基于临床治疗决策的影像学方案优化平片能否代替CT？平片易将压缩性骨折误诊为爆裂性骨折但误诊率随经验增长而降低采用X线平片进行载荷分享评分与CT符合率为56%椎体粉碎程度最易被低估49基于临床治疗决策的影像学方案优化MRI评价韧带损伤结果的可靠性√与神经损害的相关性×与载荷分享评分的相关性×50基于临床治疗决策的影像学方案优化Spine2008JTrauma2009EurJRadiol2008CT:√(手术)MRI:×51手术时机肺部并发症:非手术手术住院时间:非手术手术神经功能恢复率:非手术=手术后凸畸形:非手术手术疼痛程度:非手术手术呼吸系统并发症及泌尿系统感染:与手术时机无相关性入院时ISS评分及手术时机:与神经功能恢复率无相关性52紧急手术(绝对适应证):神经功能损害进行性加重合并不完全脊髓损伤的骨折脱位:尽早行确定性手术患者全身情况评估/手术治疗利弊的权衡,不应机械界定一味强调早期手术首先处理危及生命的损伤患者尚未复苏或血流动力学不稳定时应考虑延迟手术53手术时机:不应一味强调早期手术手术方式:同单纯胸腰椎骨折无根本区别54治疗方案载荷分享评分3456789影像学检查治疗非手术后路手术,椎体粉碎为3分时可考虑融合前路手术X片，CT55实施效果治疗176例无明显后凸畸形发生(矫正丢失3°)无内固定失败疗效满意56小结椎间盘塌陷是导致后凸矫正角度丢失的主要因素椎间盘塌陷主要取决于椎体的粉碎程度以防止椎间盘塌陷为主要目的,根据椎体粉碎程度选择治疗57AOSpineClassificationA3A458谢谢