胸腰椎骨折的诊断和治疗

胸腰椎骨折的诊断和治疗天津医院辛景义解剖特点1.胸腰段T12-L1，或T11-L1。是胸椎后突向腰椎前突的转换点，关节面由冠状转为矢状处容易遭受旋转负荷的破坏2.腰椎的横突位于上下关节突之间，胸椎的关节突斜向后外方,横突短小，易被认为关节突不同平面损伤表现不同T11-12损伤双下肢痉挛性瘫，可建立反射性膀胱、阴茎勃起和射精反射，T12-L1损伤脊髓末端未受累双下肢痉挛性瘫，末端受累双下肢弛缓性瘫3.胸腰段前间隙只有后间隙的1/2（1.6-3.6）mm。由于脊髓的前间隙小，易造成脊髓前方受压4.圆椎的下缘60%在腰1中1/3以上,止于腰1下缘者仅占14%。T11-L1集中了腰2-骶2约6节以上的脊髓及相应的神经根，即使脊髓未恢复，神经根常有一定的恢复椎弓根的应用解剖1.一般认为椎弓根是短园形和椭园形结构，中心区为松质骨，外周为皮质骨,是椎体的最坚强部分，皮质骨薄厚不均，内侧较厚，外侧较薄。Steffee称椎弓根为力核(forcenucler)T12～L5椎弓根的厚度逐渐增加,从0.9～1.5cm，高度1.5cm2.Ｌ1～Ｌ4的椎弓根方向几乎与椎体垂直,故e角(e角为椎弓根与正中矢状面夹角)接近0,只有L5椎弓根e角为303.椎根弓内侧与脊髓硬脊膜中间尚有2～3mm间隙,神经根紧靠椎弓根下缘,L5以下椎弓根的内侧邻近马尾及神经的垂直段,是钻孔最易损伤区。而上外侧是相对安全区4.椎弓根纵轴与椎体水平轴间之夹角为Ｆ角，胸椎指向头侧9-23度，L5指向尾侧,其它腰椎几乎与椎体垂直脊髓的供血1脊髓的前后动脉2动脉冠3根动脉：胸段起自T7肋间动脉，腰段起自腰动脉或髂外动脉。发生痉挛时可引起脊髓功能的部分或全部障碍病因.大多为间接暴力，产生曲屈型损伤，少数为过伸型损伤。[完全损伤]如果在损伤平面以下，功能（运动或感觉）消失且球海绵体反射存在则为神经完全损伤，如果球海绵体反射消失，须等到脊休克结束才能定级。99%的病人在24小时内可恢复球海绵体反射。它的出现是脊休克结束的信号。圆锥以下的损伤，球海绵体反射则无上述意义了。不完全损伤在不完全脊髓损伤中，骶髓功能是完全的,骶髓功能完善的表现为肛周感觉，自主直肠运动功能，踇屈曲活动（图23-5）在脊休克消退后，能恢复较多的功能，物理检查证明为不完全损伤的唯一体征不完全损伤[反射弧]反射弧（如球海绵体反射）是单纯感觉运动通道，可以无须上下行白质，通过长传导轴突而发挥功能（图23-2），如果反射弧平面生理解剖学完整，则尽管头端脊髓功能障碍，反射弧也能发挥功能。[脊髓休克]就脊髓损伤而论，脊髓休克定义为：脊髓神经组织的功能障碍是由生理学的紊乱引起，而不是由结构的破坏而引起。当损伤平面以下的反射弧又发挥功能（如球海绵体反射），则脊髓休克就算结束了，一般要持续几小时到几天。[神经源性休克]其定义是由于脊髓损伤而致的血管张力过低伴心动过缓，脊髓损伤后的开始数分钟为血压升高、心动过速，而后血压与脉率下降。神经源性休克是由于交感输出（T1-L2）的破坏及迷走张力（副交感神经系统）的无对抗性造成的。脊柱损伤的后遗症可以有慢性痛及晚期神经损伤，这两个均可由残余脊椎压迫或畸形，瘢痕形成或创伤后脊髓空洞症引起。分类1983年Denis提出了三柱分类概念。三柱分类即将胸腰分成前、中、后三柱。前柱包括前纵韧带椎体的前１／２、椎间盘的前部。中柱包括后纵韧带、椎体的后１／２、椎间盘的后部后柱包括椎弓、关节突椎板棘突和后部韧带复合体（棘上韧带棘间韧带关节囊黄韧带）胸腰段骨折的分类1、压缩屈曲型损伤前柱楔形变较轻，未超过韧带复合结构的抗牵张限度，后中柱完整，通常前柱压缩小于50%，前纵韧带不断裂后柱因遭较大张力而分离，棘突撕脱骨折分离或棘间距增宽。中柱的支点受力过大而压缩，椎弓根间距增宽但后柱分离损伤决定了归属此类损伤。2、垂直压缩型损伤）上下终板均骨折）上终板骨折多见）下终板骨折）爆裂并旋转）侧屈爆裂3、分离屈曲型骨折chance骨折：经椎体、椎弓根、椎板和棘突水平的劈裂。）经韧带、椎间隙的分离屈曲型损伤。关节突分离或绞锁。）中前柱损伤是椎间隙，后柱是棘突。）后柱是韧带而前柱是骨组织4、骨折脱位对韧带损伤的估计间盘韧带对牵张和屈曲的耐受很大，平移＞20%提示前纵韧带断裂。后部韧带复合结构损伤，脊突间距增宽，平卧位自动复位，体检时能发现，压缩＞50%时后柱撕裂。椎间隙变窄提示椎间盘可能进入椎管内爆裂型骨折时闯入椎管的骨块在牵张复位时可能借助其后纵韧带促进骨块复位T1266%L153%L234%Frankel定级（脊髓损伤的神经功能定级）A、无运动感觉功能B、感觉存在，运动消失C、感觉存在，有运动功能，无使用价值（3级/5）D、感觉存在，有运动功能，有使用价值（3级/5）E、感觉、运动正常脊柱损伤后的稳定性Ⅰ度不稳定:机械性不稳定如屈曲Ⅱ型和多数座带型损伤。Ⅱ度不稳定：神经性不稳定如屈曲压缩型Ⅲ和稳定型爆裂骨折。ⅠⅡ度不稳均可由原来神经正常后出现不正常Ⅲ度不稳定：骨折脱位＞3.5mm成角＞11°1977soreff曾报道147例保守治疗后随访9年，进一步压缩46%驼背畸形23%；椎间盘损伤的23%。脊髓损伤的保守治疗8小时内甲基强的松龙30mg/kg15min内推入，45分钟后5.4mg/kg23小时增血流降低过氧化反应增加神经冲动胸腰段骨折的外科治疗后路减压内固定技术间接减压，骨折4天-1周内效果好适应证：胸8-骶1，各种不稳定性骨折脱位，锥体压缩大于1/2爆裂性骨折椎管内骨块大于矢状径1/2爆裂性骨折有神经症状骨折脱位，有交锁椎板下陷，血肿禁忌证：损伤已超过2周的陈旧骨折脱位椎弓根内固定技术由于脊柱具有三维运动功能，一旦损伤后骨组织的移位也是三维的。要使脊柱骨折脱位得到解剖复位只有贯穿脊柱的三柱,均匀施加轴向撑开力,使椎间盘和前后纵韧带等骨的联接装置得到充分紧张,使移位的骨块复位,椎管复原同时在损伤平面上下椎体矢状面、冠状面、及水平面分别施加前后、左右、及旋转外力，才能使骨折复位。所有的内固定器材必需满足这一要求。共同特点1.应用椎弓螺钉,可在纵向、矢状和冠状各方向施应力并固定。可矫正骨折畸形,尤其是胸11～腰32.短节段固定能保留较好的脊柱功能。3.可早期下地,1-4周。4.创伤小,合并症少。5.可同时进行其它手术。椎弓根的定位点Roy-camille进针点:垂直线为关节突关节的延长线,水平线为横突中轴线。Magerl进针点:上关节突外缘与横突中轴线的交点。Krag水平线为横突上2/3和下1/3的交界线。A-OWeinstein主张不伤关节突进针点为关节突外下角。进针方向及深度Roy-camille建议直线朝前法即螺钉不向内成角,与椎体上下终板平行。深度为50%-60%的椎体前后深度。magerl提出螺钉与矢状面成15度夹角,上下与椎体终板平行。Krag提出方向为内上以不穿透终板为限。胸腰段,螺钉应向中线倾斜5度,L2-L5倾斜10-15度。候树勋等发现T11,12不应倾斜进针，进针点偏向椎弓根中点外侧，并垂直椎体前缘。进针深度逐渐增大T9-L5为43-54cmm.以上方法均以横突中轴与关节突垂线交点为进针点Ebrahein通过对干燥骨标本研究椎弓根中点并不在横突的中线上。L1、L2、L3、的椎弓根中心点分别位于横突中点上方3.9,2.8,和1.4,mm处。L4位于横突下0.5mm处L5位于横突下1.5mm处。而在S1先切除L5下关节突远段1/2,显露S1椭园形关节面,在关节面的5点处(按钟表刻度法示),左侧在关节面7点进针,针尾向内倾斜15-20度,向头倾30-35度危险性小应注意的几个问题1.椎弓螺钉与脊柱的夹角：过大则会影响骶脊肌的回位，肌肉会出现酸痛。2.螺钉骨道扩大：⑴反复改道将是骨道扩大螺钉松动的主要原因。⑵一些无抗旋转结构的装置，当螺帽遇到阻力或螺钉肩部和螺帽夹紧时，继续用力螺钉原位打转骨道扩大。应注意的几个问题椎弓根过细椎体旋转横突骨折3.断钉及拔钉：骨干骨折缺损其螺钉承受应力是正常的5-10倍，短节段固定中存在两个弹性结构的椎间盘，应力超过15倍。Gaines对28例胸腰骨折中10例断钉者复查发现按负荷剪切法均在7分以上，其中5例为9分。术后避免半卧位和过早下地活动并应使用腰围4.椎体高度丢失问题：矫正力的维持不仅在于内固定本身，还在于良好的骨愈合和质量。对未行椎板减压者考虑植骨。5.减压问题：后路间接减压有一定效果，50%-%30，只要获正常容积的70%，即可解除神经压迫，对于有损伤的并诊明有骨块进入椎管者复位后应探查椎管，发见残留骨块将其向椎体方向推移。负荷剪切力分类法（3+3）计分法.⑴面积：骨折累及一个椎体面积的≺30%为1分，30%-60%为2分，＞60%为3分⑵骨折移位CT观查移位极微1分，椎体横切面上骨折片移位≺2mm为2分，有2mm以上移动为3分⑶后凸度（侧位X线上测量）≤3°为1分,4-9°为2分,≥10°为3分。负荷剪力计分超过7分时椎弓螺钉易发生断裂压缩型骨折2/3考虑植骨几种常见的后路内固定技术优缺点比较harrington:优点：强大的撑开或加压力矫正畸形和骨折复位。缺点：1.脊柱以中柱为园心，harrington的力点是在园弧上。撑开时后柱延长使锥体倾斜，中柱后突。2.易发生骨折和脱钩3.节段过长时活动功能丧失Luque:优点:作用在脊柱的冠状面和矢状面具有强大的横向矫正力缺点：椎板下钢丝危险及对中柱和前柱无作用Steffee钢板:优点:.螺钉固定在脊柱的前中后柱,固定了椎间盘及两侧后关节突三个活动部分.短节段固定.抗旋转力好缺点：撑开及加压力差。Dick钉：优点．撑开及加压力强缺点．抗旋转力差．复位高度易丢失AF系统优点．根据脊柱后突畸形的角度选择不同角度的螺钉．撑开及加压力强．结构简单调节方便TENOR前后缘均可撑开操作简便PreopX-rayMethodofTreatmentPosteriorreductionandfixationwithTenorsystemPostopX-rayGoodreductionandrecoveryoflordosis胸腰椎前路减压内固定技术适应证⑴影像学检查证实前方有明显骨块或间盘胸11以上骨折伴不全截瘫者⑵胸12以下骨折不全瘫或完全截瘫⑶疼痛，进行性后突畸形伴功能障碍者。⑷晚期迟发性不全瘫前方受压者。⑸前脊髓综合症。⑹新鲜骨折椎管受累超过1/2，两周以上禁忌证骨折严重脱位，如剪力骨折固定不稳周身情况差,难忍受较大手术者严重骨质疏松者MRI提示脊髓横断损伤者麻醉及体位全身麻醉。体位侧卧位，对侧腰下垫枕。根据脊髓受压何侧严重，可采用左侧或右侧卧位，一般左侧入路，腰1-2骨折一般可采用腹膜后胸膜外暴露；胸11-12则采取胸腹联合切口胸10以上开胸入路腹膜后胸膜外暴露⒈切口上端自胸11棘突旁3cm处向下直切开，弯向第十二肋下缘远侧2cm向前至腋前线Incisionforextrapleuralretroperitonealapproachtothethoracolumbarspine.⒉手术过程⑴切开皮肤、皮下，逐一切开深筋膜、斜方肌、背阔肌、前锯肌。切断骶棘肌牵向正中，暴露第12肋骨及胸12横突，切除横突，切开并剥离肋骨骨膜暴露并切除12全肋在12肋下方切开腰背筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，找到胸模返折处，钝性剥离后将胸膜用食指轻轻向上推开。如有小破口随即缝合手术过程⑵将腹膜从隔肌上顿性剥离推向前方。用开胸器徐徐撑开伤口，(S)拉钩将腹膜及肾脏周围脂肪囊牵向前方。⑶将膈肌角部分切断，将腰大肌向背侧牵开，用骨膜剥离器暴露病椎及上下阶段性血管在锥体正中切断结扎并缝扎。手术过程⑷沿病椎锥体向后剥离并露出椎弓根，用骨刀由后向前将椎弓根皮质凿除，神经剥离子沿