胸膜疾病

胸膜疾病安徽医科大学第三附属医院丁震12胸膜疾病胸腔积液自发性气胸3胸腔积液胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙。胸膜腔内液体滤过和吸收处于动态平衡脏层胸膜由体循环和肺循环供血胸水从壁层和脏层胸膜体循环胸膜腔4胸腔积液胸水通过壁层胸膜淋巴管微孔经淋巴管回吸收脏层胸膜对胸水的循环作用较小5人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜静水压＋30cmH2O35cmH2O胶体渗透压＋34cmH2O29cmH2O35－29＝6cmH2O胸腔内压－5cmH2O胶体渗透压＋5cmH2O静水压＋24cmH2O29cmH2O胶体渗透压＋34cmH2O29cmH2O29-29=0cmH2O6胸腔积液的病因和发病机制（一）胸膜毛细血管内静水压增高（二）胸膜通透性增加（三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低7（四）壁层胸膜淋巴引流障碍（五）损伤（六）医源性8临床表现（一）症状：呼吸困难，多伴有胸痛，咳嗽，消瘦，纳差乏力等，多有原发病的症状；9体征：与积液量多少有关，少量积液时可无明显体征或者可触及胸膜摩擦感或闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时可有相应的体征。10实验室检查（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查1、外观：漏出液-透明清亮，渗出液草黄色，稍混浊2、细胞计数及分类；3、PH和葡萄糖4、病原体。11外观鉴别(1)清澈透明液体:见于漏出液草黄色，稍混浊：见于渗出液(2)血性渗出液：多见于恶性肿瘤、创伤或少数结核性胸膜炎。12胸液外观如何(3)脓性渗出液：黄色稠厚脓液见于金黄色葡萄球菌和肺炎双球菌感染；淡绿色脓液见于绿脓杆菌感染；大肠杆菌、粪产碱杆菌的脓液常带粪臭味；厌氧菌感染常有腐败恶臭味。13胸液外观如何(4)黑色胸液可能为曲菌感染；(5)乳糜性渗出液；多见于纵隔肿瘤、淋巴结核、丝虫感染或胸导管外伤破裂。(6)巧克力色胸液：提示阿米巴感染。145、蛋白质；6、类脂；7、酶；8、免疫学检查；9、肿瘤标志物15X线检查其改变与积液量的多少和是否有包裹粘连有关；少量积液时仅肋膈角变钝；积液量多时可显示向外向上弧形上缘的积液影；液气胸时有气液平面。16X线检查包裹性积液不随体位改变而变动；肺底积液仅见膈肌升高或形状的改变；CT检查对明确肺内病变，胸膜间皮瘤、肺内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结、对肺癌的分期、胸膜转移等至关重要。17X线表现：右肋膈角变钝，上缘呈一弧形凹面，双肺及纵隔未见异常。诊断：右侧少量胸腔积液18X线表现：左中下肺野见大片密度增高影，密度均匀，上缘呈弧形凹陷，外高内低，左膈面不清，肋膈角消矢。诊断：左侧中等量胸腔积液19大量胸腔积液202122超声检查超声检查对胸腔积液的诊断灵敏度高，定位准确；B超引导性穿刺适用于包裹性和少量胸腔积液。23胸膜活检对病因诊断有重要意义，阳性诊断率为40%～75%；发现肿瘤、结核或其他胸膜肉芽肿性改变；CT或B超引导下胸膜活检可提高成功率；脓胸或有出血倾向者不易做胸膜活检。24胸腔镜或开胸活检对上述检查不能确诊者必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。胸膜转移性87%在脏层，47%在壁层；胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断率最高，可达70%～100%；对少数胸腔积液病因经上述各种检查仍难以确定，如无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。25支气管镜对有咯血或已有支气管阻塞可行此项检查。26诊断1、确定有无胸腔积液中量以上积液诊断不难少量积液（0.3L）需与胸膜增厚鉴别，可行患侧卧位胸片，液体可散开于肺外带体征上需与胸膜增厚鉴别272、区别渗出液和漏出液胸腔穿刺胸水化验两者划分标准比重（1.018）蛋白质含量（30g/L）细胞数（500×10～9/L），但特异性和敏感性差；28Light标准：符合以下任何一条可诊断为渗出液：29303.寻找胸腔积液的病因漏出液常见的病因是充血性心衰，肝硬化，肾病综合征。3132渗出液的病因诊断渗出液的常见病因包括：①恶性胸腔积液：原发性胸膜肿瘤(胸膜间皮瘤)和转移性癌性胸膜炎；②感染：结核、细菌、霉菌、病毒：③肠道疾病：胰腺炎、食管破裂、腹部手术；33（2）渗出液的病因诊断④结缔组织病：红斑狼疮、类风湿性关节炎、Wegener‘s肉芽肿；⑤淋巴疾病：乳糜胸、淋巴管肌瘤病；⑥药物诱发的胸液；⑦其他：肺栓塞、石棉沉着病、放射治疗、Meigs综合征。34尽管渗出液的常见病因较多，但经仔细而全面地寻找胸腔内和胸腔外的原发疾病证据，尤其是胸液实验室检查，多数还是可以明确胸腔积液的病因诊断。35我国最常见的病因是结核性胸膜炎：多见于青年人有低热盗汗等结核中毒症状PPD试验阳性胸水检查以单核细胞为主ADA增高抗结核治疗有效间皮细胞数低于5%。胸水找抗酸杆菌阳性（低）36类肺炎性胸腔积液系指肺炎，肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称为脓胸。肺实质有浸润影，积液量不多，胸水白细胞升高（多核细胞为主），胸水葡萄糖和PH降低；结合血常规及高热、咳痰等症状。脓胸指胸腔内致病菌感染造成积脓，常见致病菌：金葡菌，肺炎链球菌，大肠杆菌等，胸水成脓性、粘稠，可有臭味。37恶性胸腔积液恶性肿瘤侵犯胸膜引起胸腔积液常见45岁以上胸水量大，增长迅速，血性多见有消瘦，咯血胸痛等症状CEA20ug/L.LDH500U/L间皮细胞数多大于10%，胸水脱落细胞检查其他辅检（CT、纤支镜）38治疗结核性胸膜炎类肺炎性胸腔积液和脓胸恶性胸腔积液39治疗结核性胸膜炎：1、一般治疗：包括休息，营养和对症治疗2、抽液治疗3、抗结核治疗4、糖皮质激素40类肺炎胸腔积液和脓胸：类肺炎性胸腔积液一般积液量少，经抗感染治疗可自行吸收，少数积液量多者可行胸腔穿刺；脓胸治疗原则：控制感染，引流积液，促使肺复张，恢复肺功能41脓胸治疗1.抗菌素足量，急性期联合抗厌氧菌药物，全身及胸腔内给药。疗程为体温恢复正常后再持续用药2周以上，防止脓胸复发。2.胸水引流，可用NS反复冲洗胸腔，胸腔内注入链激酶或尿激酶使脓液变稀，慢性脓胸可考虑外科胸膜剥脱术3.饮食给予高能量，高蛋白，高维生素。42恶性胸腔积液：包括原发病和胸腔积液的治疗原发病的治疗：肺内，肺外肿瘤治疗胸腔积液的治疗：抽胸水，放置细管引流，管腔内注入生物免疫调节剂和顺铂等抗肿瘤药物，也可注入胸膜粘连剂滑石粉及生物免疫调节剂等43气胸合肥市第一人民医院呼吸科44定义各种原因导致胸膜破损使空气进入胸膜腔，造成肺脏被压缩.45气胸分类自发性气胸（原发性、继发性）外伤性气胸医源性气胸46自发性气胸病因和发病机制临床分类临床表现影像学检查诊断与鉴别诊断治疗预后与预防47病因胸膜内出现气体仅在三种情况下产生：1，肺泡与胸腔之间产生破口，气体将从肺泡进入胸腔直到压力差消失或破口闭合；2、胸壁创伤产生与胸腔的交通，也出现同样的产生同样的结果。3、胸腔内有产气的微生物。48[病因和发病机制]1.原发性气胸X线检查未发现明显病变，好发于体形瘦长男性，可能与胸膜下肺大疱或微小疱有关2.继发性气胸原有肺部疾病形成肺大疱破裂所致（COPD、肺结核，肺癌、肺囊性纤维化、支气管哮喘等）493.特殊类型：月经性气胸、妊娠期气胸血气胸：脏层胸膜破裂或胸膜粘连带撕裂，如其中的血管破裂可形成自发性血气胸。航空、潜水，从高压环境进入低压环境以及机械通气压力过高均可产生气胸。50[临床分类]按胸膜破裂口情况及胸膜腔内压力分为：闭合性（单纯性）气胸交通性（开放性）气胸张力性（高压性）气胸51闭合性（单纯性）气胸破口脏层胸膜自行封闭，呼、吸气过程中均无气体进入胸膜腔胸膜腔内压力在抽气后下降并留针观察2、3分钟，压力不回升52交通性（开放性）气胸脏层胸膜破口（或支气管胸膜瘘）持续存在，呼、吸气过程中气体均自由进出胸膜腔胸膜腔测压在0cmH2O左右波动，抽气后留针2~3min观察压力仍维持在0cmH2O左右.53张力性（高压性）气胸脏层胸膜破口形成单向活瓣，呼气时关闭，吸气时开启，造成空气在胸膜腔内逐渐累积，形成胸膜腔内高压,胸膜腔测压在10cmH2O以上，甚至高达20cmH20胸膜腔内压力增高，抽气后可有所下降，留针2~3min压力又迅速复升.54[自发性气胸临床表现]气胸症状的轻重与三个因素有关：1有无肺基础疾病及功能状态2气胸发生的速度3胸膜腔内积气量及其压力大小55自发性气胸症状：胸痛针刺或刀割样，多局限在患侧，可向同侧肩部放射胸闷、呼吸困难与基础肺功能、气胸类型、肺被压缩面积及气胸发生速度有关56自发性气胸体征：不同程度（类型），差别很大胸部压缩＞30%时，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动弱，叩诊呈过清音.鼓音，呼吸音减低或消失；大量气胸时心率可增快，全身紫绀、低血压，气管向健侧移位。57根据临床表现把自发性气胸分成稳定型与不稳定型稳定型符合以下几点：①呼吸频率小于24次/分；②心率为60~120次/分；③血压正常；④呼吸室内空气时SaO290%；⑤两次呼吸间说话成句。58自发性气胸影像学检查X线CT59自发性气胸影像学检查——X线是目前诊断气胸最可靠的方法典型征象：肺脏有一弧线形外凸样阴影，其内为压缩性肺组织，阴影外无肺纹理，为胸膜腔内气体如发现有液平，应排除血气胸；自发性气胸亦可有少许反应性胸腔积液，往往只造成肋膈角变钝60X线表现气胸线61气胸62自发性气胸影像学检查——CT对于少量气胸或某些正位平片不易发现的气胸有价值局限性气胸的诊断、定位可鉴别肺大疱与气胸63气胸量估计根据X线判断：1.侧胸壁到肺边缘的距离2.肺尖气胸线至胸腔顶部距离3.公式4.气胸带宽度占同侧胸廓宽度的比例64[自发性气胸诊断]症状体征影像65[自发性气胸鉴别诊断]诊断自发性气胸时应注意与以下疾病相别：1、支气管哮喘急性发作、COPD;2、肺大疱3、急性心肌梗死;4、肺栓塞;5、消化性溃疡穿孔。66[自发性气胸治疗]1保守治疗2排气疗法3化学性胸膜固定术4手术治疗5并发症处理671.保守治疗卧床休息镇静、镇咳氧疗682.排气疗法胸腔穿刺抽气胸腔闭式引流69胸腔闭式引流703.化学性胸膜固定术适应症：持续性或复发性气胸双侧气胸合并肺大疱肺功能不全不能耐受手术要求:肺完全复张,胸腔每日排液量200ml/d714手术治疗适应症：长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚导致肺复胀不全或有影像学多发性肺大疱胸腔镜开胸手术725并发症处理73脓气胸：抗感染插管引流胸腔内冲洗手术74血气胸：抽气排液输血开胸结扎75纵隔气肿与皮下气肿表现：症状：干咳、呼吸困难、呕吐、胸骨后疼痛，并向双肩或双臂放，疼痛常因为呼吸运动及吞咽动作而加剧体征：发绀、颈静脉怒张、脉速、低血压心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖部可听到清晰的与心跳同步的咔塔声（Hamman症）X线：纵隔旁或心缘旁可见透明带76纵隔气肿与皮下气肿处理一般无需特殊处理，有人认为吸入95%的氧气可加速皮下气肿、纵隔气肿的吸收，如纵隔气肿张力过高，可在胸骨上窝穿刺或切开排气。77[预后与预防]预后：如无特殊并发症，大多可治愈；5~30%的病人容易复发预防：避免提重物等用力过度、屏气、剧咳；治疗基础疾病；人工胸膜粘连