常见传染病的药物治疗

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几种常见感染性疾病的治疗原则荆州市中心医院感染科杨忠民•原则:抗病毒、保肝、免疫调控、抗肝纤维化、支持对症治疗•一、一般处理•(一)休息急性肝炎的早期,应尽早隔离、休息、住院治疗;恢复期逐渐恢复活动。慢性肝炎活动期也应适当休息,病情好转后应注意动静结合,不宜过劳。由急性肝炎或慢性肝炎转重者应卧床休息,住院治疗。•(二)营养病毒性肝炎患者宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物,碳水化合物摄取要适量,不可过多,以避免发生脂肪肝。恢复期要避免过食。绝对禁酒,避免肝损药物。病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎的治疗•二、药物治疗•各型肝炎,均需给予常规护肝治疗,常见药物有甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素等。根据不同病情,可采用相应的中医中药治疗。•(一)急性肝炎•1.甲型肝炎:罕见慢性,主要采取支持与对症治疗。但特殊人群应密切观察:老年、妊娠、手术后或免疫功能低下患者(肿瘤患者、应用免疫抑制剂者),若出现病情转重,应及时按重型肝炎处理。目前尚无相应的抗病毒治疗。•2.乙型肝炎:应区别是急性乙肝还是慢性乙型肝炎急性发作,前者处理同甲型肝炎,后者按慢性乙型肝炎治疗。•3.丙型肝炎:一旦确诊应争取早期抗病毒治疗(干扰素+病毒唑)。•4.丁型肝炎:同乙型肝炎治疗。•5.戊型肝炎:同甲型肝炎。•病毒性肝炎的治疗•(二)慢性肝炎•应根据患者具体情况,采取抗病毒、调整免疫、保护肝细胞、改善肝功能、抗纤维化及对症、心理等治疗措施,对慢性肝炎(乙型、丙型)应重视规范的抗病毒治疗。••(三)重型肝炎•以综合疗法为主,主要措施是加强护理,进行监护,密切观察病情。加强支持疗法;维持水电解质平衡,补给新鲜血液或血制品,含支链氨基酸的多种氨基酸,抑制炎症坏死及促肝细胞再生药物。改善肝脏微循环,减轻内毒素血症,预防和治疗各种并发症(如肝性脑病、脑水肿、消化道大出血、肾功能不全、继发感染、电解质紊乱、腹水及低血糖等)。在有条件单位可进行人工肝支持系统及肝移植治疗。病毒性肝炎的治疗•慢乙肝和慢丙肝的抗病毒治疗•一、目的•抗病毒治疗的目的是:①抑制病毒复制,减少传染性;②改善肝功能;③减轻肝组织病变;④提高生活质量;⑤减少或阻止肝硬化和原发性肝细胞癌的发生。•二、α干扰素治疗慢乙肝炎•1.治疗指征:符合以下两个条件者适合α干扰素治疗:(1)HBV复制:HBeAg阳性及HBVDNA阳性;(2)血清ALT异常。•2.符合上述条件但具有下列情况之一者不宜用α干扰素治疗:(1)血清胆红素升高>2倍正常值上限;(2)失代偿性肝硬化;(3)自身免疫性疾病;(4)有重要脏器病变(严重心、肾疾患、糖尿病、甲状腺功能亢进或低下、神经精神异常等)。••病毒性肝炎的治疗•3.剂量及疗程:(1)剂量3MU~5MU/次。(2)用法隔日1次,皮下或肌肉注射,疗程12个月,可根据病情可适当延长疗程。(3)疗价疗程结束时评价近期疗效。停药后追踪观察,3~6个月随访1次,评价远期疗效。疗效评价应以远期疗效为准。•4.慢性乙型肝炎的疗效评定标准:(1)完全应答(显效)ALT复常,HBVDNA、HBeAg、HBsAg均阴转。(2)部分应答(有效)ALT复常,HBVDNA和HBeAg阴转,但HBsAg仍阳性。(3)无应答(无效)未达到上述指标者。(4)持续应答完全应答(显效)或部分应答(有效)者,停药6~12个月仍为显效或有效者。(5)复发治疗结束时为显效和有效,停药6~12个月内出现ALT异常及HBVDNA阳转者为复发。•病毒性肝炎的治疗•5.α干扰素的不良反应及其处理:•(1)治疗初期常见流感样症候群:多在注射后2~4个小时出现。有发•热、寒战、乏力、肝痛、背痛和消化系统症状,如恶心、食欲不•振、腹泻及呕吐。治疗2~3次后逐渐减轻。对症处理,不必停药。•(2)骨髓抑制:出现粒细胞及血小板减少,一般停药后可自行恢复。•治疗过程中白细胞及血小板持续下降,要严密观察血象变化。当•白细胞计数<3.0×109/L或中性粒细胞计数<1.0×109/L,或血•小板计数<40×109/L时,需停药,并严密观察,对症治疗,注意•出血倾向。血象恢复后可重新恢复治疗。但需密切观察。•(3)神经系统症状:如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病。出现抑郁•及精神病症状应停药。•(4)出现失眠、轻度皮疹时对症治疗,可不停药,有时可出现脱发。(5)少见的副反应有:如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常•等。出现这些疾病和症状时,应停药观察。•(6)诱发自身免疫性疾病:如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性•贫血、风湿性关节炎、红斑狼疮样综合征、脉管炎综合征和Ⅰ型•糖尿病等,停药可减轻。病毒性肝炎的治疗•(二)干扰素治疗丙型肝炎•1.治疗指征:(1)血清HCVRNA(+)和抗-HCV(+);(2)血清ALT升高(除外其他原因)或正常,或肝活检证实为慢性肝炎。具备上述两项指征即可进行α干扰素+病毒唑治疗。急性丙型肝炎应及早治疗,可减少慢性化。•2.干扰素剂量及疗程:普通α干扰素500MU/次,肌注或皮下,隔日1次。治疗12个月,无效者停药。根据病情需要,可延长至18个月。疗程结束后每3个月随访1次,持续6~12个月。长效干扰素(派罗欣)130—180ug/次,皮下注射,每周1次,疗程6—12个月。•3.口服病毒唑:800—1200mg/天,疗程与干扰素同步。病毒唑可发生溶血性贫血。当Hb≤100g/L时应减量,Hb≤80g/L时应。生育期妇女、孕妇、哺乳期妇女禁用••病毒性肝炎的治疗•3.疗效判断标准:•(1)治疗结束时应答①完全应答:ALT复常及HCV-RNA转阴。②部分应答:ALT复常但HCV-RNA未阴转,或HCV-RNA转阴但ALT未复常。③无应答:ALT仍异常,HCV-RNA仍阳性。•(2)停药后6~12个月应答①持续应答:停药6~12个月内仍完全应答者。②复发:治疗结束时为完全应答,停药6~12个月内出现ALT异常及HCV-RNA阳转者。病毒性肝炎的治疗•三、核苷类似物治疗慢性乙肝:主要用药有拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦等。•1、治疗指征:乙肝病毒复制指标阳性,肝功能异常。•2、剂量及疗程:每日1次,每次1片,疗程至少2年。•3、疗效判断标准:同干扰素。•4、不良反应及处理:略肾综合征出血热的治疗治疗原则:抗病毒、分期对症处理、综合治疗。•以综合治疗为主,抓各期主要矛盾,进行预见性治疗。三早一就(早发现、早休息、早治疗、就近治疗)•主要表现:发热,充血,出血和急性肾衰防治三关(休克shock、出血bleeding、肾功能衰竭renalfailure)肾综合征出血热的治疗(一)发热期1.抗病毒治疗:利巴韦林(ribavirin),10mg-15mg/kg/d,持续3~5天,发病4天内应用。2.保护小血管、减轻外渗:甘草酸制剂、路丁、维生素C。3.改善中毒症状:重者可予地塞米松。4.预防DIC:肝素、低右、丹参等。肾综合征出血热的治疗(二)低血压休克期1.积极补充血容量:早期、快速、适量、晶胶结合,以平衡盐为主。胶体成份:低右、甘露醇、血浆白蛋白等。2.纠正酸中毒:5%NaHCO33.改善微循环:血管活性药物及皮质激素,如血压仍不能稳定可用多巴胺、山莨菪碱、地塞米松等。4.强心:西地兰0.2~0.4mg缓慢静注。肾综合征出血热的治疗(三)少尿期1.稳定内环境:严格控制入量,维持水电、酸碱平衡,减少蛋白分解。2.促进利尿:速尿,剂量可逐渐加大,如疗效不理想,还可加用小剂量的酚妥拉明和山莨菪碱。3.导泻及放血疗法:易致消化道出血,现已少用。4.透析疗法:指征:少尿4天或无尿24小时以上;BUN28.56mmol/L;BUN/日增加7.14mmol/L;K+6mmol/L;出现高血容量综合征,肺水肿,脑水肿伴极度烦躁不安时,可及时进行血液透析或CRRT。肾综合征出血热的治疗(四)多尿期:移行期和多尿早期同少尿期。多尿后期,维持水盐电解质平衡,防治感染。(五)恢复期:补充营养,出院休息1~3月恢复工作。定期复查肾功能。(六)并发症治疗:消化道出血,脑水肿,心衰,肺水肿,ARDS,DIC。水痘的治疗•1、一般治疗:保持皮肤清洁,防止抓破皮肤,局部可用甲紫溶液或抗生素软膏涂抹。•2、抗病毒治疗:阿昔洛韦或更昔洛韦。(水痘病毒属疱疹病毒,为DNA病毒)•3、糖皮质激素:对水痘病程有不利影响,不宜应用。•4、抗生素:合并细菌感染时使用。麻疹的治疗(一)一般治疗和护理:1、隔离:一般麻疹到出疹后5天,有并发症者10天。2、通风,空气新鲜。3、保持口、眼、鼻及皮肤清洁。(二)对症治疗:1、退热(可予物理降温或小剂量退热剂,慎用激素,以免降温过度,影响透疹)。2、镇静。3、祛痰止咳。4、补充多种维生素。麻疹的治疗中医中药治疗透疹散:生麻黄、西湖柳、紫浮萍、芫荽子各15g用法:室内熏蒸或药汁涂擦。作用:清热、解毒、透疹。麻疹的治疗并发症治疗肺炎:抗生素。喉炎:抗生素、激素,必要时气管插管。心肌炎或心功能不全:利尿、强心、皮质激素保护心肌。脑炎:止痉、降颅压,保护脑细胞,防治呼吸衰竭,必要时使用呼吸机。流行性腮腺炎的治疗•1、一般治疗:休息,多饮水,进易消化软食,忌酸性食物,注意口腔清洁。•2、对症治疗:腮腺胀痛可用镇痛药。对高热、头痛、呕吐者给予解热止痛、脱水剂等对症治疗。睾丸胀痛可用棉花垫和丁字带托起。•3、抗病毒治疗:干扰素和利巴韦林。•4、关于抗生素的使用(无定论,据具体情况):一般不用抗生素,适当使用抗生素防治继发细菌感染。•5、中药治疗(内外兼治):清热解毒,软坚消痛中药制剂口服。板蓝根,抗病毒颗粒外局部用药消肿止痛。•6、肾上腺皮质激素治疗:主要用于重症或同时伴有脑膜炎或睾丸炎者。•7、预防睾丸炎:男性成人患者,在本病早期可用乙菧酚1mg,tid。手足口病的治疗•(一)一般治疗•注意隔离,避免交叉感染;清淡饮食,做好口腔和皮肤护理;药物及物理降温退热;保持患儿安静;惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥;吸氧,保持气道通畅;注意营养支持,维持水、电解质平衡。手足口病的治疗•(二)液体疗法•EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭,应适当控制液体入量。•在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80ml/(kg·d)(脱水剂不计算在内),建议匀速给予,即2.5-3.3ml/(kg·h)。注意维持血压稳定。•第4期:休克病例在应用血管活性药物同时,予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏,30分钟内输入,此后可酌情补液,避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。•有条件的医疗机构可采用中心静脉压(CVP)、有创动脉血压(ABP)、脉搏指数连续心输出量监测(PICCO)指导补液。手足口病的治疗•(三)脱水药物应用•应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者,液体管理以脱水剂和限制液体为主;如患者出现休克和循环衰竭,应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物包括:•1.高渗脱水剂:•(1)20%甘露醇0.5-1.0g/(kg·次),q4-8h,20-30min快速静脉注射,静脉注射10min后即可发挥脱水作用,作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时,可加大剂量至1.5-2g/(kg·次),2-4h一次。•(2)10%甘油果糖0.5-1.0g/(kg·次),q4-8h,快速静脉滴注,注射10-30min后开始利尿,30min时作用最强,作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用,3-4h使用一次。•2.利尿剂:有心功能障碍者,可先注射速尿1-2mg/kg,进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施(如气管插管使用呼吸机)。•3.人血白蛋白:人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压,减轻脑水肿,且半衰期长,作用时间较长。用法:0.4g/(Kg·次),常与利尿剂合用。手足口病的治疗•(四)血管活性药物使用•1.第3期:此期血流动力学常是高动力高阻力,表现为皮肤花纹、四肢发凉,但并非真正休克状态,以使用扩血管药物为主。常用米力农注射

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