常见心律失常药物

常见心律失常药物及非药物治疗近况一、概述二、抗心律失常药物的现代认识几个临床试验结果的启示传统药物分类存在的问题药物的选择问题常见心律失常的药物治疗药物的致心律失常作用三、心律失常的非药物治疗及其存在的问题电技术介入治疗外科手术概述•进入20世纪80年代以来，心律失常的治疗学发生重大变化，以射频导管消融、埋藏式自动心脏转复除颤装置和心脏起搏为代表的非药物疗法取得了重大进展。广大全科医生虽不参与这些技术的直接应用和操作，但应认真学习和了解这些新技术的基本原理，适应证和随访中应注意的事项。•近年来新的抗心律失常药物虽然不多，但如何合理使用抗心律失常药物却出现了一系列重要的新概念，如①抗心律失常药物的致（促）心律失常作用；②I类抗心律失常药物用于治疗心肌梗死后的室性早博或非持续室性心动过速可能增加猝死和总死亡率；③奎尼丁可有效转复心房颤动，并减少复发，但存在增加死亡的风险。全科医生治疗心律失常的主要手段是抗心律失常药物，学会合理使用这些药物至关重要。心律失常的临床意义•心律失常的表现差异极大。有的心律失常无任何症状，无重要临床意义；有的则对健康状况或生活质量造成严重影响甚至危及生命，具有重要的临床意义。心律失常治疗的必要性•对于无临床症状或无恶性心律失常潜在危险的病人，没有必要盲目地采取某种治疗手段，而应是首先解除其思想顾虑同时嘱其定期检查；对于那些有症状，但对血流动力学无明显影响的心律失常应当是在解除思想顾虑的同时，施予小剂量的抗焦虑、镇静剂及抗心律失常药物；对于血流动力学影响明显甚至危及生命的心律失常应不失适机地采取最佳的治疗手段，及时终止其发作。临床医师应重视治疗手段的二重性•所有的治疗手段或治疗方法对心律失常虽然都有有益的方面，即治疗作用，但同时出都有造成新的心律失常的危险性（致心律失常作用），因此应高度重视各种治疗方法的适应症和禁忌症。抗心律失常药物在临床上应用十分广泛，应深入了解它们对自律性传导性和心脏收缩功能的影响，同时应熟知它们的致心律失常作用。抗心律失常药物的现代认识•几个大规模临床试验结果及启示–IMPACT试验：研究目的是观Ib类抗心律失常药物美西律对心梗后室性心律失常病人预后的影响，观察例数为630人，为期12个月；结果美西律组的病死率为7.6%而安慰剂组为4.8%。–CAST-1：观察药物为氟卡胺和英卡胺，观察对象为心梗后室早数≥6个/h及室速≤15个/次，但无临床症状的病人，共2000例，结果：当观察至16个月时此项研究即被迫终止，因为治疗组心律失常的致死率较安慰剂组高出3倍。–CAST-2：观察药物为莫雷西嗪，观察对象基本与CAST-1相同，病例数为1325例。观察发现：用药两周内的病死率为17%，而安慰组为3%，而且长期观察也未能降低治疗组的病死率。–ESVEM试验：该试验的目的是比较有创电生理检查与动态心电图监测预测药物的疗效，结果表明两种方法都有很大的预测价值，但观察中意外发现：I类抗心律失常药物有效后继续服用一年的病人，95%的病例心律失常复发，部分病例死亡，而服用索他洛尔组的病人复发率只有67%，且没有死亡病例。–CAMIAT及EMIAT试验，两项研究的目的都是观察胺碘酮是否能够降低心梗后伴室早及心功能不全病人的病死率，研究结果表明并不具有可靠的作用，但分层分析后发现，胺碘酮降低与心律失常有关的病死率分别较安慰剂组低38%和35%。有人总结有关胺碘酮的13个临床研究报告，共计6500例病人。胺碘酮能降低心梗后勤部室性心律失常病人的死亡率达13%（与安慰剂组相比），降低与心律失常有关的病死率达29%。–SWORD试验：研究目的是观察右旋（D）施太可（该药被人认为β阻滞作用较弱，可用于左心功能不全的室性心律失常），结果显示：与安慰剂相比，d-施太可显著增加病死率（观察对象为有高危因素的梗塞后病人，观察组病死率为5.7％，安慰剂组为3.6%）。–与SWORD结果相反，JACC1997的研究报告和中国的两个有关d-施太可用于室早的报道均表明，d-施太可对室速病人安全有效、对室早效果显著。国内一组观察d-施太可对阵发性房颤的疗效表明，该药的治疗效果显著。–CIBIS-I和MERIT-HF试验，研究目的是观察β阻滞剂对心梗并心律失常病人预后的影响。结果显示，β阻滞剂能显著降低心梗后和心力衰竭患者的猝死（32%），和总病死率（20%）。•根据上述的研究报告，目前可以获得出下列几个启示：•I类抗心律失常药物对减少心肌梗塞后的室性早搏虽然有效（氟卡胺、恩卡胺对VPBS的有效率分别为79%和83%，安慰剂只有37%），但I类药物对这些病的最终预后非但无益，反而有害，猝死和总病死率均有明显增加。提示此类药物对以往有梗塞史的病人并不适用，同时也说明单纯抑制VBPS不能降低猝死的发生率。•II类抗心律失常药能显著改善心梗后和心衰病人的预后，是唯一能够明显减少上述两类病人猝死和总死亡率的抗心律失常药物。•III类抗心律失常药物胺碘酮不论是近期疗效，还是远期预后，其作用均令人鼓舞。•III类兼II类抗心律失常药物的作用仍有争议，但多数研究报告与权威人士认为此类药物明显优于I类抗心律失常药。抗心律失常药物分类中存在的问题•上世纪七十年代，VaughanWilliams根据药物的电生理作用，提出将抗心律失常药分为四类。根据药物对O相上升速率及复极时间的影响差异，将I类又分为Ia（降低O相上升速率，明显延长复极时间），Ib（轻度降低O相上升速率，缩短复极时间），Ic（明显降低O相上升速率，轻度延长复极时间）三个亚类。VaughanWilliams的上述分类尽管沿用至今也得到国际医学界的广泛认可，但这种分类仍存在几个方面的问题：①该分类仅仅针对快速型心律失常，不适用于缓慢性心律失常；②药物分类没有严格的界定，如索他洛尔，既有II类作用，同时又有III作用，胺碘酮在分类上归属于III类，但同时又具有I、II、IV类药物的作用；③一些对心律失常具有明显作用的药物如洋地黄、阿托品、腺苷等并未纳入分类之中；④在相同条件下，同一药物的作用仍有明显差异，如索他洛尔的右旋体（d-sotalol）其β阻滞作用很弱，而左旋体（l-sotalol）的β阻滞作用则很明显。VaughanWilliams的分类，从以上问题可以看出，并不全面、科学、合理、实用，有必要用新的分类加以取代。•1991年国外抗心律失常专家在意大利西西里岛制定了一个新的分类，称为“西西里岛分类”（Siciliangambrit），该分类突破传统分类，根据药物作用靶点，表述了每个药物作用的通道，受体和离子泵。在此分类中，对一些未归类的药物也找到了相应的位置，该分类有助于理解抗心律失常药物的作用机理，但由于心律失常机制的复杂性，西西里岛分类仍难于在实际中应用，故临床上目前仍习惯地使用VaughanWilliams分类。中华医学会心管病分会、抗心律失常药物治疗专题组在“抗心律失常药物治疗建议”中，在Williams分类的基础上，增加了“其它”这一分类，这一类别药物的共同特点是均能缩短APD或Q-T间期，包括了腺苷（开放延迟整流性钾电流IK），阿托品（阻滞M2受体）和地戈辛（阻滞Na/k泵）。抗心律失常药物临床应用的选择原则•选择抗心律失常药物时，应首先考虑三个方面：–是否需要用药：即是否具备药物应用的适应症；–选用何种药物的危险/效益比最小；–是否有比药物治疗更好的方法。•关于适应症问题：一般来说，凡是具有明显症状的各种心律失常均具需要予以治疗；凡是没有明显症状且不具潜在恶性心律失常危险的心律失常都应予以观察而不急于治疗；对于那些对心功能和血流动力学产生明显影响的各种心律失常除考虑抗心律失常药物外，，还应更多地考虑选用其它措施，包括非药物的措施。•关于危险/效益比，使用抗心律失常药物，必须选择药物药物疗效最明显，而危险性最小的制剂，从大规模临床试验的结果看，诸多I类药物处于被放弃的地位，莫雷西嗪，美西律、普罗怕酮虽在临床上继续使用，但大都只用于无严重器质性心脏病的患者，如需使用，应坚持短期、慎重和严密临护的原则。II类或III类药物目前看来，其危险/效益比最小。但其应用过程中仍应注意观察，尤其是Q-T的变化。•非药物治疗：在下列情况下应作为首选：（1）伴明显血流动力学障碍（低血压、休克、急性左心衰）的快速型心律失常，应首选电击复律；（2）伴有快速心室率合并心衰的房扑、房颤，如无近期栓塞史、血钾不低、亦无洋地黄过量的病人，应即刻电击复律；（3）反复发作的恶性室性心律失常，伴休克或室颤，应尽快电击复律，成功后尽早安置ICD。常见心律失常的药物治疗•心房颤动心房颤动是十分常见的心律失常，其治疗主要有三个目标：控制心室率，恢复窦性心律及预防血栓栓塞。但不同类型的房颤具有不同的处理方法：•阵发性房颤：此类房颤能自身恢复为窦性心律，无复律治疗之必要，发作期的治疗主要是减慢心室率，针对病情的特点，减慢心室率的药物又各不相同：对器质性心脏病伴心力衰竭的病人，如房颤的发作无预激（旁路下传）的参与，应首选西地兰静脉注射，如有预激参与，但血流动力学稳定，应首选普鲁卡因酰胺静注，如血流动力学不稳定，应采用体外用步直流电复律；对心脏不大，无心衰征象的病人，如房颤无预激的参与，均可选用地尔硫卓或β阻滞剂（维拉帕米亦可）静脉注射，通常钙拮抗剂的一次量为5mg；对于心肌梗塞后的房颤，如血流动力学稳定，心衰征象不明显，减慢心室率首选药物胺碘酮或索他洛尔，血流动力学稳定，心衰征象明显时，虽可选用上述两药，但以选用D-索他洛尔为宜，如血流动力学不稳定，应尽快施行电击复律；对于特发性房颤（孤立性）病人，如发作与交感神经张力增高有关，且发作间期心率仍旧较快，其治疗应以β阻滞剂为首选；如房颤的发生与迷走神经兴奋有关（多在夜间发作），且发作间期心率较慢，在防治房颤的过程中可适量加用阿托品或安茶碱。•持续性房颤：持续数天（一般为2~7天），且需某些措施方能恢复为窦性心律的房颤称持续性房颤。此类房颤治疗的首要目标是复律。但复律之前亦应对增快的心室率加以控制。而复律的药物首选Ic类及胺碘酮，对血流动力学不稳定的病人仍应首选非药物方法。复律前应充分考虑影响复律效果的其它因素。如心房大小，房内有无血栓形成等。•关于房颤的药物复律：到目前为止，复律效果较为确切的药物为数不多。奎尼丁，普鲁卡因胺，Ic类、胺碘酮和索他洛尔对维持窦律的作用较为肯定，但有效率也只有60%左右。奎尼丁、普鲁卡因胺由于潜在的致心律失常作用使其在应用上受到限制，最近一个多中心调查分析表明，奎尼丁维持窦性心律可增加患者的病死率。△Ic类抗心律失常药物氟卡胺和普罗怕酮对新近发生的Af转复和维持窦律的效果均非常好。心律平600mg顿服或氟卡胺300mg顿服3h内转复成功率可达50%，8h内可达70~80%。对血流动力学稳定，且无明显心衰的病人，转复时是值得推荐的。但Ic类药物的致心律失常作用亦高度重视。胺碘酮静脉注射对新发生Af的转复有效率为25~83%，而且对电复律后窦性心律的维持效果较其它药物为好，对Ic类药禁忌的Af和急性心梗、左心功能不全病人的Af亦可应用。索他洛尔主要用于Af转复后窦性心律的维持治疗，但应注意，该药具有致尖端扭转型室速的潜在危险。•永久性房颤：指即便是采取复律的最佳方法亦不能转复维持窦性心律的房颤。这类房颤的治疗目标是减慢心室率和预防血栓栓塞性疾病。减慢心室率药物选用与阵发性房颤相同，除洋地黄，β阻滞与钙拮抗剂外，索他洛尔与胺碘酮亦十分有效。需要指出的是，洋地黄类药物对心室率的减慢作用在静息时较为明显。而对活动后心室率的控制并不突出，这与此类药物的作用是通过拟迷走神经起作用有关；β阻滞剂包括索他洛尔和胺碘酮则相反，对运动时心室率减慢尤为突出，因而能明显提高房颤病人的运动耐量，钙拮抗剂静脉给药能迅速减慢心室率。危重时可予地尔硫卓静脉滴注。•关于房颤的抗凝治疗：有关Af栓塞预防的临床试验表明，用华法林治疗每年卒中发生率可从4.5%降为1.4%，危险度降低达68%，而阿斯匹林对危险度的降低只有36%，几乎相差一倍。但由于阿斯匹