常见感染性疾病的药物治疗

常见感染性疾病的药物治疗陈忠东2011.8携带NDM-1耐药基因，通过质粒在不同细菌间传播除替加环素和多粘菌素外均耐药抗生素是一把双刃剑，一旦被滥用，不仅不利于健康，还会给人体带来严重伤害。细菌在抵抗抗生素的杀灭作用时，会产生耐药性，导致耐药细菌的出现。在不合理使用抗生素的情况下，抗生素频繁刺激细菌，使细菌迅速耐药，甚至任何一种耐药菌都有可能发展成为超级耐药菌。近年来由于对抗生素的过分依赖和滥用，使抗生素在治疗的同时，又成为威胁人类健康的“隐形杀手”。将来人类不是毁灭于核武器，而是被细菌毁灭2011年世界卫生日活动•2011年4月7日是第62个世界卫生日•主题：控制抗菌素耐药性•宣传口号：今天不采取行动，明天就无药可用案例1：基层医院的例子•某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。•医生开出头孢曲松2克，2/日静脉点滴，连续使用7天。问题：本例在使用抗生素方面有什么问题吗？案例2：我院收治的一名患者•患者因“间断感冒发烧2月余，近日头晕发热”为主诉入院•B超检查示“心脏瓣膜关闭不严，疑为心内膜炎”•脑MRI检查示“多发性脑梗”•临床诊断：1、细菌性心内膜炎2、脑脓肿•追问病史：近2个月患者经常感冒发烧，每次静滴青霉素800万μ,qd，外加口服药，经治疗后好转。如此反复多次。•思考：1、感冒为什么导致患者患者心内膜炎？2、应如何治疗？例3：抗菌药物用法不同疗效不同•一例门诊患者，男，22岁，尿频、尿痛、排尿困难10+天就诊，临床诊断：急性前列腺炎（未作前列腺液培养）。•门诊处方：左氧氟沙星片，0.2g，po，bid•用药8天临床症状未改善。•咨询后改为：左氧氟沙星片，0.4g，po，qd•使用2天后临床症状明显改善。思考：•相同的药、相同的日剂量，不同的用法为什么疗效不同？内容•用药如用论•感冒的药物治疗•社区获得性肺炎的药物治疗•幽门螺旋杆菌的药物治疗•肠道感染的药物治疗•泌尿系统感染的药物治疗•常用抗菌药物的特点一、用药如用兵论——清·徐灵胎•圣人之所以全民生也，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。而毒药则以之攻邪，故虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也。古人好服食者，必生奇疾，犹之好战胜者，必有奇殃。是故兵之设也以除暴，不得已而后兴；药之设也以攻疾，亦不得已而后用，其道同也。故病之为患也，小则耗精，大则伤命，隐然一敌国也。抗菌药物与细菌——战争之双方选择什么药物——动用哪些兵种，使用什么武器什么细菌？有多少？致病力如何？哪类药最适合？——青霉素类？头孢类？碳青霉烯类？喹诺酮类？糖肽类？氨基糖苷类？……敌人是谁？有多少？攻击力如何？哪种兵种最适合？——公安、武警、军队（陆军、海军、空军、航母）抗菌药物与细菌——战争之双方使用抗菌药的后果•不良反应增加（器官损害）•二重感染（菌群失调）•治疗费用增加——不合理用药致感染无药可治发动战争的后果•军队伤亡与人民伤亡•恐怖分子越打越多（仇恨种子）•大量战争耗费——反恐与恐怖无限循环抗菌药物与细菌——战争之双方细菌耐药——攻城与守城细菌结构及耐药机制外排泵水泵细胞壁城墙灭活酶人体炸弹肽糖层细胞膜层青霉素结合蛋白城墙建筑材料耐药发展快整合子介导使多种耐药基因发生播散家族仇恨种子克隆株的传播恐怖主义思想细胞外膜、细胞壁细胞膜OprD2绿脓、肺克的细菌外膜蛋白质：构成抗菌药物的特异性通道，外膜蛋白OmpF，OprD等通道蛋白缺失或低表达会导致膜通透性减低膜通透性减低——堵住城门生物被膜的形成：浮游态细菌粘附到物理表面；合成和分泌多糖类物质，形成粘性被膜；加速繁殖，形成微克隆生物被膜耐药机制：减少抗菌药物渗透；吸附钝化酶，促进抗菌药水解；代谢低下，对抗菌药物不敏感；免疫逃逸生物被膜的形成——加固城墙抗生素不合理使用细菌耐药性反恐战争恐怖组织越反越多数据表明：•上世纪五六十年代青霉素一次剂量是2万～4万单位，现在需用几十万、几百万单位•葡萄球菌、肠道革兰氏阳性杆菌、结核杆菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就是耐药性不断增强的结果•环丙沙星20年前开始在临床上应用，当时副作用小、疗效好，现在几乎对60％以上的病人失去作用抗菌药物杀灭细菌细菌产生耐药美国反恐恐怖组织增加多重耐药致病菌出现超级耐药菌对七类抗生素菌耐药恐怖分子越打击越多接种疫菌——精确制导打击•准确识别来犯之敌并消灭之，以最小的已方人员损失最大限度打击敌人预防感染——预防战争•是否需要预防感染——是否有战争的可能•哪种药预防——动用公安？武警？军队?•使用多大剂量——动用多少武装力量•预防多长时间——战争持续时间•药物不可能预防所有的感染——武装力量不可能预防所有的犯罪•避免感染最佳手段：消毒、手卫生等•避免战争最佳手段：消除贫困，建合谐世界避免感染——避免战争•不战而屈人之兵，善之善者也——《孙子兵法》——消毒、手卫生等，增强免疫力，使细菌不能感染。善治者也治疗原则——用兵之道•细菌培养与药敏试验•经验性用药•使用恰当的药物，合适的剂量，恰当的疗程杀灭细菌•最少的费用，最小的不良反应治疗疾病•派出侦察兵，摸清敌方力量•火力侦察•使用恰当的兵种，出动适当的兵力，在特定时间内消灭敌人——最小代价消灭敌人，并减少已方人员损失二、感冒的药物治疗误区一、感冒就用抗生素•90%左右的感冒都是由病毒引起。抗生素对病毒无效细菌感染多继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、支原体及衣原体等为什么感觉抗生素对感冒有效？感冒具有自限性，多数情况下5~7天不治自愈感冒病程进展：前两天病毒抗体在体内处于形成阶段，病毒也较少，临床表现较轻；第3~4天抗体已经形成，体内免疫机制与病毒斗争处于最激烈阶段，表现为感冒加重（最重），第5到第7天，病毒逐步被杀灭，病情趋于好转并逐渐痊愈前两天病情轻，多数病人不就诊，第3~4天病情重而前往就诊，使用抗生素临床症状减轻似乎是抗生素在起效。其实即使不使用抗生素病情也会减轻。误区二、三素一汤•抗生素+激素+维生素+输液抗生素：能够杀灭感染微生物？激素：可以迅速使体温降至正常维生素：增强体质（增强免疫力）？输液：见效快三素一汤的危害•抗生素滥用：不良反应、细菌耐药、二重感染等•激素滥用：免疫力降低，不良反应增加，掩盖病情•维生素滥用：不良反应增加，浪费•输液：不良反应远大于口服给药感冒即普通感冒•主要症状呼吸道卡他症状，即打喷嚏、鼻塞、流鼻涕、咽喉部不适、乏力等，但不发热•病因由多种病毒引起的一种呼吸道常见病，其中30～50%是由某种血清型的鼻病毒引起。•好发季节多发于初冬，但春天、夏天也可发生，不同季节的感冒的致病病毒并非完全一样。•病例特点分布是散发性的，不引起流行。•治疗抗病毒、对症治疗流感即流行性感冒•突出症状：起病急、寒颤、高热、浑身肌肉酸痛，头疼症状也很突出，但上呼吸道卡他症状相对比较轻。流感合并咽喉、扁桃腺、副鼻窦、支气管、肺的细菌感染的发生率比起普通感冒高得多，甚至可导致少数病人死亡•最主要特点：流行，可引起区域性的、全国性，甚至世界性的大流行，因此流行是临床医师诊断流感的主要根据。普通感冒和流感的鉴别发热头痛全身酸痛乏力鼻塞、喷嚏、咽痛咳嗽、胸痛并发症普通感冒少见少见轻微轻微常见轻中度少见流感多高热，持续3～4天显著常见且严重显著有时常见，可严重支气管炎、肺炎，可威胁生命上感即上呼吸道感染•病因：病原体可以是细菌，也可以是病毒。•区别：普通感冒和流感都是全呼吸道的炎症，即都可以引起上呼吸道的鼻、咽喉、副鼻窦的炎症，又可引起下呼吸道的急性支气管炎。流感病毒本身还可引起流感病毒肺炎。•对普通感冒和流感都可继发（合并）细菌感染，引起全呼吸道感染。某些原有慢性支气管炎、支气管哮喘、肾炎、风湿病的患者，在患重症感冒或流感以后往往导致这些原有疾病的发作或加重。•治疗：抗病毒、若引起细菌感染抗菌、对症治疗。病毒性感冒与细菌性感冒的鉴别区分90%与10%例外：老年人、免疫力低下（HIV、移植术后）进一步检查：C-反应蛋白、血沉、核左移、降钙素原等细菌性感冒或病毒性感冒合并细菌感染常见病原菌：与社区获得性肺炎相似（见后）病毒性细菌性体征中毒症状明显，呼吸道症状轻微呼吸道症状明显，中毒症状轻微实验室WBC、NE正常WBC、NE偏高感冒的对症治疗•明确抗感冒药的成分及作用•正确选用抗感冒药•注意：病情较重时建议病人进医院治疗，避免耽误治疗时机。西药复方抗感冒药的成分、作用•解热镇痛药：阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸和扑热息痛（对乙酰氨基酚）等•抗过敏药：扑尔敏、氯雷他定、苯海拉明等•减轻鼻粘膜充血的药物：伪麻黄碱，麻黄碱•止咳药：右美沙芬解热镇痛药•常用成分：阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸和扑热息痛（对乙酰氨基酚）等。•主要作用：解热镇痛，治疗感冒或流感伴发热、头痛和关节痛、肌肉疼痛等。•药物特点：对乙酰氨基酚解热作用与阿司匹林相似，镇痛作用较其弱，但胃肠道反应较轻。抗过敏药•常用成分：扑尔敏（马来酸氯苯那敏）、氯雷他定、苯海拉明等•主要作用：抗过敏、中枢镇静、减轻卡他症状•药物特点：扑尔敏嗜睡的不良反应比较明显，不适于汽车司机、高空作业等职业患者服用。苯海拉明抗过敏、镇静催眠、加强镇咳药的作用。氯雷他定是比较新的抗过敏药，作用强且基本没有嗜睡的不良反应。主用于缓解过敏性鼻炎的症状，如打喷嚏、流涕和鼻痒及眼部过敏性瘙痒和烧灼感。也可用缓解荨麻疹及其它过敏性疾病。减轻鼻粘膜充血的药物•常用成分：伪麻黄碱，麻黄碱•主要作用：都属于拟肾上腺素类药物。具有收缩血管，舒张支气管，中枢神经兴奋作用。•药物特点：伪麻黄碱：选择性较高，收缩鼻粘膜血管作用较强，使鼻塞减轻，清鼻涕减少，较少刺激心脏引起心悸和收缩外周血管引起血压升高的不良反应。麻黄碱：止咳、升压、中枢兴奋作用较强。止咳药•常用成分：右美沙芬•主要作用：中枢性止咳药，镇咳、平喘•药物特点：镇咳作用强于可待因，长期服用无成瘾性或耐药性，同等剂量下，镇咳作用较可待因时间长，可用于夜间止咳，以保证睡眠，无呼吸抑制作用，无止痛作用。常用感冒复方制剂商品名通用名解热镇痛药抗过敏药减轻充血药止咳药好感感冒药氨芬氯雷伪麻缓释片对乙酰氨基酚氯雷他定伪麻黄碱泰诺口服液酚麻美敏口服液对乙酰氨基酚氯苯那敏伪麻黄碱右美沙芬日夜百服宁双分伪麻片/美扑伪麻片对乙酰氨基酚（氯苯那敏）伪麻黄碱右美沙芬白加黑对乙酰氨基酚（苯海拉明）伪麻黄碱右美沙芬新康泰克复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊氯苯那敏伪麻黄碱雷蒙欣氨麻美敏片对乙酰氨基酚氯苯那敏伪麻黄碱右美沙芬正确选用抗感冒药（对症治疗）•在对因治疗的基础上，进行对症治疗。•打喷嚏、鼻塞、流鼻涕而无发热、肌肉痛、头痛等症状，原则上不主张使用含解热镇痛药的抗感冒药，以免引起过敏等不良反应。•对复方制剂中某种成分过敏者,避免使用含有该成分的抗感冒药。如对乙酰氨基酚过敏者，避免使用所有含有对乙酰氨基酚的抗感冒药。•避免含有相同组分的抗感冒药的合用。如：多种感冒药中均含有对乙酰氨基酚成分，应避免合用。如美国一项研究显示，同时使用含对对乙酰氨基酚的多种抗感冒药是美国急性肝衰竭的主要原因。该药用量不能超过4g/d。•避免商品名不同，但组方完全相同的感冒药的合用。如感康胶囊和快克胶囊组方完全相同，应告知患者只服一种即可。•有咳嗽症状者，应选用含止咳成分的感冒药。正确选用抗感冒药（对症治疗）•心脏病、高血压患者避免使用含有麻黄碱和偽麻黄碱的感冒药。•糖尿病患者避免使用含有糖浆剂的感冒药•高空作业者、司机等患者避免服用含有有中枢抑制作用抗过敏成分的感冒药。•对于患者病情较重，应建议患者就医。对于经治疗2-3天症状未改善或加重者建议患者就医。正确选用抗感冒药（对症治疗）三、社区获得性肺炎的药物治疗社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎社区获得性肺炎相对于医院获得性肺炎而言病原检查痰涂片革兰染色•快速判定?细菌?G+?G-•药物的选择病原检查细菌培养及药敏试