第三十三章 结肠、直肠、肛管疾病

2016直肠、肛管疾病目标痔传统概念：痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。该理论不能解释的是曲张的静脉是不会自愈的，如下肢静脉曲张、食管静脉曲张；而痔是可以自愈的。现代概念：痔是肛垫的病理性肥大和移位国外痔概念：痔不是病，是肛垫（analcushions）一、痔的概念痔静脉扩张非病理现象：一组织学证实：痔静脉壁无病理性损害。痔静脉“淤血”无科学根据：一实验证明：痔静脉只能流向体循环，不能流向门静脉。一门静脉高压患者痔的发病率并不高。“rectalvaricesarenotpiles”－MecormackTT.血管：强调各种原因导致门静脉压力升高而致痔静脉扩张屈曲形成的静脉团。支持结构：未提及。粘膜：未提及。血管：强调动静脉吻合管开放，而致肛垫静脉丛扩张，肛垫下移的同时加重静脉迂曲，脆性增加。支持结构：Treitz肌、Park’s韧带退化、变性，导致肛垫下移。粘膜：ATZ上皮：有精细的辨别觉，是诱发便意反射的中心。VS静脉曲张学说肛垫学说肛垫下移学说示意图分类①内痔：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。②外痔：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。③混合痔：内痔与外痔相互融合。诊断：（1）内痔：主要表现：出血和脱出，无痛性间歇性便后鲜血是常见症状；问题——为什么内痔不疼？内痔的好发部位：截石位3、7、11点。【问题】内痔的好发部位为膝胸位几点？【例题】内痔的好发部位为膝胸位几点A.1、3、7B.3、7、9C.3、7、11D.2、4、6E.1、5、9痔的临床表现1.内痔主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难,可发生血栓、嵌顿。内痔分度:I度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止。无痔脱出。Ⅱ度:常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。IV度：偶有便血；痔脱出不能还纳。【内痔的分度（简化）】出血脱出Ⅰ度便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血自行停止无痔脱出Ⅱ度常有排便时有痔脱出，便后可自行还纳Ⅲ度偶有排便或久站，咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳Ⅳ度偶有痔脱出不能还纳或还纳后又脱出脱出Ⅰ度无痔脱出Ⅱ度自行还纳Ⅲ度用手还纳Ⅳ度不能，或还纳后又脱出【内痔的分度（超简化）】（2）外痔：肛门不适、潮湿不洁、瘙痒，如血栓形成及皮下血肿则有剧痛，最常见于血栓性外痔。（3）混合痔：内痔、外痔的症状同时存在，Ⅲ度以上内痔多为混合痔。逐渐加重，呈环状脱出肛门外——环状痔。脱出痔块被痉挛的括约肌嵌顿，以致水肿、淤血甚至坏死——嵌顿性痔或绞窄性痔。环状痔嵌顿痔34内痔伴出血炎性外痔血栓性外痔混合痔併肛乳头肥大2.治疗三个原则：（1）无症状的痔无须治疗；（2）有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治；（3）以保守治疗为主。治疗方法：（1）一般疗法（调整饮食、坐浴等）；（2）硬化剂注射、冷冻；（3）手术：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术、吻合器痔上黏膜环切除术和血栓外痔剥离术等。混合痔A：肛门；B：外痔；C：内痔混合痔套扎术适度扩肛后，置入透明肛门镜，在痔核上方1－1.5cm处套扎痔上组织。负压达到－0.08mPa或以上时即可释放胶圈，完成套扎。混合痔套扎术套扎后，肛门外形恢复良好。混合痔套扎术套扎后半月后，肠镜检查在原直肠套扎处可见月3mm大小白色瘢痕形成。混合痔套扎术适应证:内痔已发展至Ⅲ、Ⅳ度，或II度内痔伴出血严重者；急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔;非手术治疗无效且无手术禁忌证者。手术治疗痔的手术分为以下几种:1.痔切除术:原则上将痔核完全或部分切除，常用手术方式:(1)外剥内扎创面开放式(Milligan-Morgan)手术;(2)创面半开放式(Parks)手术;(3)创面闭合式(Ferguson)手术;(4)外剥内扎加硬化剂注射术;(5)环形痔切除术，包括半闭合式环形痔切除术(Toupet手术)、闭合式环形痔切除术(Whitehead手术)，但因并发症多，目前临床已基本摒弃。术中应注意合理保留皮肤桥、粘膜桥的部位及数量可缩短创面愈合时间2.痔上粘膜环切钉合术(procedureforprolapsedhemorrhoid,PPH)用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组织。适用于环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔和反复出血的II度内痔。术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症。(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解3.多谱勒引导下痔动脉结扎术:利用多谱勒专用探头，于齿状线上方2～3cm探测到痔上方的动脉直接进行结扎，阻断痔的血液供应以达到缓解症状的目的。适用于的Ⅱ～Ⅳ度内痔。肛裂肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，长约0.5～1.0cm，呈梭性或椭圆形。一、概念1.诊断：常见于肛管后正中部位，可引起肛周剧痛。典型的临床表现——疼痛、便秘和出血。二、临床表现和诊断局部检查——肛裂“三联征”——可确诊。①肛裂②前哨痔：裂口下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外。③齿状线上相应的乳头肥大①1:5000高锰酸钾温水坐浴；②口服缓泻剂或石蜡油，以利排便；③多吃蔬菜水果纠正便秘；④局部普鲁卡因麻醉，侧卧位，用手指扩张肛管。经久不愈，可采用肛裂切除术、肛管内括约肌切断术。三、治疗——非手术为主。直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织内及其周围间隙发生的急性化脓性感染，形成脓肿。破溃或切开后，常常形成肛瘘。一、概念括约肌间脓肿坐骨肛管间隙脓肿骨盆直肠窝脓肿直肠肛管周围脓肿示意图诊断：全身感染症状局部症状1）肛门周围脓肿（最常见）不明显肛周持续、跳动性疼痛，排便、受压及咳嗽时加重。病变处明显红肿、硬结、压痛，有波动感，可穿刺出脓液。2）坐骨肛管间隙脓肿开始就有，如发热、食欲不振、寒战、恶心。由持续性胀痛而逐渐加重为明显跳痛，直肠指诊：压痛性包块、波动感。易形成肛瘘。3）骨盆直肠间隙脓肿非常明显；不显著。CT可发现脓腔。4）肛门括约肌间隙、直肠后间隙、高位肌间、直肠壁内脓肿不同程度。不明显（位置深），表现为会阴、直肠坠胀感、排便时疼痛加重；直肠指检可触及痛性包块。各种肛周脓肿的表现（简化应试版）全身局部1）肛门周围脓肿（最常见不明显肛周持续跳动性疼痛，明显红肿、硬结、压痛，有波动感。2）坐骨肛管间隙脓肿开始就有持续性胀痛，逐渐加重为明显跳痛，压痛性包块、波动感。易形成肛瘘。3）骨盆直肠间隙脓肿非常明显不显著。CT可发现。4）其他深部脓肿不同程度不明显：会阴、直肠坠胀感，排便时疼痛加重；直肠指检：痛性包块。三、治疗未形成脓肿时非手术治疗为主，形成脓肿后切开引流。（一）非手术治疗1.应用抗生素，控制感染。2.温水坐浴。3.局部理疗。4.口腹缓泻剂或石蜡油，减轻排便时的疼痛。（二）手术治疗手术方式根据脓肿的部位而定。但要求引流的切口要够大，引流的位置要低，以保证引流彻底，尽量避免术后形成肛瘘。瘘肛概念肛门周围的肉芽肿性管道，由直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后形成，是直肠肛管周围炎症的慢性期表现。经久不愈或反复发作是其临床特点AnorectalAbscess肛周脓肿Trauma外伤IBD炎性肠病Neoplasm恶性肿瘤Tuberculosis肠结核Fistulas肛瘘病因Incision&drainage切开引流Rupture破溃流行病学肛瘘是常见多发病在中国约占肛肠病发病人数1.6%～3.6％发病高峰年龄为20～40岁但婴幼儿发病亦不少见男性高于女性男女之比约为5︰1•由内口、瘘管、外口组成。•内口：位于齿状线附近；•外口：位于肛周皮肤上，经久不愈或反复发作。•外口数目越多，距离肛缘越远，肛瘘越复杂。肛门周围发现单个或多个外瘘口，并不断有少量脓性、血性、黏液性分泌物排出，有时肛门部潮湿、瘙痒或形成溃疡。瘘管位置低者，自外口向肛门方向可触及索条样瘘管。瘘管造影：发现窦道即可诊断。临床表现和诊断于肛门中央划一横线，①外口在线后方：瘘管常呈弯型，内口在后正中线处；②外口在线前方：瘘管多为直型，内口在附近肛窦上。【肛瘘的Goodsall规律】2.治疗——不能自愈，必须手术！原则：将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。包括：挂线疗法、肛瘘切开术、肛瘘切除术等。内口外口典型单纯性肛瘘瘘管肛瘘(复杂)肛瘘(复杂)复杂性肛瘘：肛周七个外口2月男童肛瘘2月男童肛瘘探针探查：了解瘘管走向及内口位置美兰造影及染色试验：帮助确定内口位置/支管及有无残腔磁共振显示复杂性肛瘘瘘管MRI典型表现磁共振显示复杂性肛瘘磁共振显示复杂性肛瘘磁共振显示复杂性肛瘘磁共振显示复杂性肛瘘对于急性肛周脓肿，一期切开并挂线引流，可以同时治疗脓肿和预防肛瘘的发生。明确肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期的概念，争取在脓肿急性期在明确内口的基础上一期根治术，以期大大地缩短治疗的时间以及减少病人的痛苦。肛周脓肿与肛瘘肛瘘可导致严重会阴局部感染Fournier综合征Fournier综合征需广泛清创Fournier综合征需广泛清创Fournier综合征需广泛清创肛瘘手术原则EliminateFistula切除感染灶上皮化瘘管PreserveSphincterFunction保护肛门功能肛瘘外科治疗选择Surgery外科手术Fistulectomy瘘管切除术Fistulotomy瘘管切开Seton挂线术TransanalRectalAdvancementFlap直肠黏膜瓣内口修补术Bioprosthetic生物材料填塞FibrinGlue纤维蛋白胶注射法单纯肛瘘切除+括约肌切开术括约肌皮下部及浅部可以直接切断肛瘘切除、半缝合肛瘘切除、半缝合疤痕愈合挂线疗法示意图引流挂线切割挂线橡皮筋挂线，可预防直接切断括约肌而导致肛门失禁！复杂性肛瘘，先挂引流线直肠瓣下移术处理内口直肠黏膜瓣内口修补术直肠黏膜瓣下移术后愈合情况对肛门功能影响小！实战演习·解析•1.肛裂“三联征”是指•A.内痔、外痔、肛裂•B.肛裂、内痔、前哨痔•C.内痔、外痔、前哨痔•D.肛裂、前哨痔、肛乳头肥大•E.肛裂、外痔、前哨痔•2.内痔早期的典型症状是•A.痔块脱出•B.无痛性、间歇性便后出血•C.疼痛伴血便•D.肛门常有黏液分泌物•E.肛门瘙痒感•3.有关齿状线解剖意义的描述中，错误的是•A.齿状线以上淋巴引流入髂外淋巴结，以下入腹股沟淋巴结•B.齿状线以上发生的痔是内痔，以下的痔是外痔•C.齿状线以上由直肠上、下动脉供血，以下由肛管动脉供应•D.齿状线以上是黏膜，以下是皮肤•E.齿状线以上受植物神经支配，以下属阴部内神经支配•4.男性，36岁，便血2年，初为排便后有少量鲜血滴出，无痛，便后出血自行停止，近半年来偶有块状物自肛门脱出，便后自行回缩，最可能的诊断是•A.直肠癌•B.混合痔•C.外痔•D.内痔•E.直肠脱垂•5.男性，31岁。便秘2年，近半月来大便时肛门疼痛，粪便表面及便纸上附有鲜血，最可能的诊断是•A.直肠癌•B.外痔•C.内痔•D.肛瘘•E.肛裂•6.女，37岁，肛周皮下有一深部脓肿，一端向体表穿破，另一端向直肠穿孔，不断有脓、粪液流出，此管道称为•A.蜂窝织炎•B.溃疡•C.空洞•D.窦道•E.肛瘘•7.下列关于肛裂患者肛门疼痛的特点描述，正确的是•A.