常见致病菌及其药物敏感性

常见致病菌及其药物敏感性北京积水潭医院检验科刘颖内容概要*正常菌群与细菌性感染*临床常见病原菌分类*常见病原菌的药敏试验一、正常菌群及细菌性感染（一）正常菌群定义：正常菌群(normalflora)，也称正常微生物群：正常情况下存在于体表及与外界相通的腔道中的微生物群。无害，甚至有利。自然界中，土壤、空气、水及各种物体广泛存在着大量的，多种多样的微生物。人及动植物的体表及其外界相通的腔道中也存在不同种类和数量的微生物，当人体免疫功能正常时，这些微生物对宿主无害，有些对人还有利，是为正常微生物群，通称正常菌群。当人体免疫力低下时可以致病。寄生部位：皮肤、口腔、鼻咽腔、外耳道、眼结膜、胃、肠道、尿道、阴道，但是血液和其它组织通常无菌。正常菌群的生理学意义生物拮抗竞争黏附(占位性保护)产生有害代谢产物营养竞争营养作用促进消化吸收参与营养物质转化合成维生素供人体利用免疫作用抗原刺激促进宿主免疫器官发育成熟持续刺激免疫系统发生免疫应答结果限制了它们本身的危害性对有交叉抗原的致病菌抑制杀灭抗衰老作用双歧杆菌、乳杆菌及肠球菌等产生过氧化物歧化酶（SOD），消除自由基（02-）毒性，抗氧化损伤，抗衰老抗肿瘤作用降解致癌物质激活巨噬细胞——抑制肿瘤细胞（1）表皮的正常菌群来源羊膜破水后、生产中产道菌群生产后皮肤接触外环境1、表皮正常菌群（2）表皮的正常菌群种类[1]凝固酶阴性葡萄球菌表皮葡萄球菌头状葡萄球菌瓦氏葡萄球菌溶血性葡萄球菌耳葡萄球菌中间葡萄球菌模仿葡萄球菌[2]滕黄微球菌：多见于妇女、儿童；[3]不动杆菌属：25%皮肤带有该菌，多见于脚趾间、腋窝、腹股沟、肘前窝；[4]其它革兰氏阴性菌：包括变形杆菌、绿脓杆菌、克雷伯氏菌、肠杆菌，较少见。[5]丙酸杆菌：性成熟后1-3年数量逐渐增加2、呼吸道正常菌群（1）来源：正常呼吸过程中定植于上呼吸道（2）种类：细菌、真菌鼻咽腔—短暂定植，不能长期共生主要细菌种类：葡萄球菌甲、丙型链球菌肺炎链球菌奈瑟氏菌流感嗜血杆菌3、消化道正常菌群出生后口腔即有细菌定植6-10小时后细菌数量快速增加(1)口腔—表皮葡萄球菌;甲、丙型链球菌;肺炎链球菌;奈瑟氏菌;流感嗜血杆菌;类白喉杆菌;螺旋体;白色念珠菌;放线菌。(2)食管—研究较少,不能确定短暂定植或微生态。常见有嗜盐菌如葡萄球菌。(3)胃-胃酸pH1.8~2.5,细菌通常极少(103CFU/ml)。常见菌为耐酸菌种，包括幽门螺杆菌、链球菌、葡萄球菌、乳酸杆菌和极少量的消化链球菌、梭杆菌属、梭状芽孢杆菌。(4)肠道-菌群组成差异较大。菌群的数量和种类取决于肠内容物流动速度，包括大肠埃希氏菌、产气肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单孢菌、葡萄球菌属、肠球菌属、产气荚膜梭菌、脆弱拟杆菌、双歧杆菌、真杆菌属、梭杆菌属、消化球菌、消化链球菌、念珠菌。4、阴道正常菌群乳杆菌大肠埃希氏菌拟杆菌属肠球菌属奈瑟氏菌属厌氧球菌5、前尿道正常菌群表皮葡萄球菌JK群棒状杆菌肠球菌（二）细菌感染细菌感染*细菌的感染或传染:细菌进入宿主机体后生长繁殖、释放毒性物质，引起不同程度的病理过程。*病原菌/致病菌:能使宿主致病的细菌。*条件致病菌或机会致病菌:在某些条件改变的特殊情况下可以致病的细菌。条件致病菌的致病条件寄居部位改变免疫功能低下菌群失调:为宿主某部位正常菌群中各菌种间的比例发生较大辐度变化而超出正常范围的状态。由此产生的病症称为菌群失调症或菌群交替症。菌群失调时往往可引起二重感染或重叠感染，即在抗菌药物治疗原感染性疾病过程中，发生了另一种新致病菌引起的感染。诱发因素使用抗生素正常菌群寄生部位转移（外科手术、腔镜检查等）机体免疫功能下降条件致病菌特点毒力弱或无明显毒力常为耐药菌或多重耐药菌新的机会性致病菌不断出现防治保护好宏观生态环境和微生态环境增强机体免疫力合理应用抗生素生态防治——应用微生态调节剂医院获得性感染(医院内感染)医院内感染：指病人在住院期间发生的感染。依感染来源分：1）交叉感染：由医院内病人或医务人员直接或间接传播引起的感染；2）内源性感染或自身感染：由病人自己体内正常菌群引起的感染；3）医源性感染：在治疗、诊断或预防过程中，因应用的医疗器械等消毒不严而导致的感染。呼吸道主要致病菌0501001502002503003502001200220032004大肠杆菌肺炎克雷伯氏菌阴沟肠杆菌铜绿假单胞菌鲍曼醋酸钙不动杆菌分泌物主要致病菌0501001502002502001200220032004金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌铜绿假单胞菌大肠杆菌鲍曼醋酸钙不动杆菌尿液主要致病菌0204060801001201402001200220032004大肠杆菌粪肠球菌屎肠球菌表皮葡萄球菌白色念珠菌血液主要致病菌05101520252001200220032004大肠杆菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌鲍曼醋酸钙杆菌肺炎克雷伯氏菌真菌二、细菌分类及命名G+球菌一、好氧和/或兼性厌氧球菌1、微球菌科（1）微球菌属-藤黄微球菌变异微球菌玫瑰色微球菌（2）葡萄球菌属-金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌表皮葡萄球菌头葡萄球菌腐生葡萄球菌人葡萄球菌耳葡萄球菌溶血葡萄球菌模仿葡萄球菌木糖葡萄球菌（3）动性球菌属-柠檬黄动性球菌2、链球菌科（1）链球菌属a.不完全溶血链球菌:肺炎链球菌-人呼吸道及体液b.完全溶血链球菌:A群-化脓链球菌:人口腔、呼吸道、伤口等B群-无乳链球菌:人体各种感染C群-似马链球菌:人上呼吸道停乳链球菌:牛乳腺炎乳房中D群-粪肠球菌,屎肠球菌,铅黄肠球菌,鹑鸡肠球菌猪链球菌E群.G群-未提出种的名称F群-咽峡炎链球菌H群-血链球菌K群-唾液链球菌c.不溶血链球菌:丙型链球菌2、链球菌科(2)气球菌属:绿色气球菌-人尿道感染处、心内膜炎(3)孪生菌属:溶血孪生菌-支气管分泌物，对青霉素、链霉素、四环素、磺胺、大环内酯、万古霉素敏感麻疹孪生菌(4)片球菌属:存在于啤酒酵母中，如乳酸片球菌(5)明串珠菌属:存在于乳制品中，如乳链球菌二、厌氧球菌1、消化球菌科(G+球菌)(1)消化球菌属:黑色消化球菌(2)消化链球菌属:厌氧消化链球菌(3)瘤胃球菌属G-杆菌一、G-好氧杆菌(1)假单孢菌属:铜绿、荧光、恶臭假单孢(2)黄单孢菌属:栖稻黄单孢菌(3)窄食单孢菌属:嗜麦芽窄食单孢菌(4)伯克霍尔德菌属:洋葱伯克霍尔德菌(5)产碱杆菌属：粪产碱杆菌(6)不动杆菌属：鲍曼、洛菲不动杆菌(7)土壤杆菌属：放射土壤杆菌(8)希瓦菌属:腐败希瓦菌(9)金黄杆菌属:脑膜脓毒金黄杆菌(10)莫拉氏菌属:腔隙莫拉氏菌(11)丛毛单孢菌属:食酸丛毛单孢菌二、G-兼性厌氧杆菌(一)肠杆菌科1、埃希氏菌属：大肠埃希氏菌2、爱德华菌属：迟缓爱德华菌3、柠檬酸细菌属：弗氏柠檬酸菌4、沙门氏菌属：伤寒沙门氏菌5、志贺氏菌属：痢疾志贺氏菌等6、克雷伯氏菌属：肺炎克雷伯氏菌7、肠杆菌属：阴沟肠杆菌、产气肠杆菌8、哈夫尼亚菌属：蜂房哈夫尼亚菌9、沙雷氏菌属：粘质沙雷氏菌10、变形杆菌属：普通、奇异变形杆菌11、耶尔森氏菌属：小肠结肠、鼠疫耶尔森氏菌12、欧文氏菌属13、西地西菌属（二）弧菌科1、弧菌属：霍乱弧菌2、气单胞菌属：嗜水气单胞菌豚鼠气单胞菌3、邻单胞菌属：类志贺邻单胞菌4、发光杆菌属三、G-无芽孢厌氧杆菌(一)拟杆菌属:脆弱拟杆菌(二)普雷沃菌属:洛氏普雷沃菌(三)卟啉单胞菌属:(四)梭杆菌属:巨核梭杆菌坏死梭杆菌G+杆菌一、G+需氧杆菌(一)G+需氧无芽孢杆菌1、棒状杆菌属:干燥棒状杆菌白喉棒状杆菌2、李斯特菌属:产单核细胞李斯特菌3、丹毒丝菌属：红斑丹毒丝菌4、诺卡氏菌属:星型诺卡氏菌(二)G+需氧芽孢杆菌1、炭疽芽孢杆菌2、枯草芽孢杆菌3、蜡样芽孢杆菌二、G+厌氧杆菌(一)G+厌氧无芽孢杆菌1、双岐杆菌属2、真杆菌属3、丙酸杆菌属4、放线菌属5、乳杆菌属(二)G+厌氧芽孢杆菌梭菌属:1、产气荚膜梭菌:根据产生的致病毒素可分为5个型:A,B,C,D,E可产生12种外毒素。对人类致病的主要为A型和C型。A型引起气性坏疽和食物中毒C型引起坏死性肠炎尚可引起菌血症和其它混合感染尤其是腹膜炎和腰部软组织感染A型是土壤和肠道正常菌群本菌对青霉素G极敏感，对氯霉素、林可霉素、甲硝唑有一定敏感性2、难辨梭菌:*肠道正常菌群*致病性与产生的A、B两大毒素有关A毒素-肠毒素可引起肠道积液及血管通透性改变B毒素-细胞毒素引起细胞缓慢毒解死亡，造成伪膜性肠炎尤其是长期使用林可霉素和绿林可霉素者。所有菌株对万古霉素、青霉素G、氨苄青霉素、利福平、甲硝唑敏感。所有菌株对庆大霉素等氨基甙类不敏感3、肉毒梭菌:产生肉毒神经毒素。主要引起爆发性食物中毒即伤口肉毒中毒。4、破伤风梭菌:产生破伤风溶血素和破伤风惊挛素。此菌可从土壤、人、动物，尤其是马粪便、医院空气、偶可从动物伤口分离。本菌对氯霉素、林可霉素、红霉素、青霉素G及四环素均敏感。三、常见致病菌药敏试验(一)药敏试验(二)耐药细菌检测(三)简介CLSI文件(一)药敏试验1、药敏试验的原理：药敏试验：测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抑制作用的方法称为药物敏感性试验，简称药敏试验。药敏试验有的以最低抑菌浓度(MIC)、有的以最低杀菌浓度(MBC)作为判定结果的标准。2、药敏试验的指征：⑴已查明的病原菌⑵为进行细菌耐药性检测和了解本地区细菌耐药性变迁⑶新抗菌药物的药效学评价，必须进行药敏测定，以获得该药的MIC50和MIC90，MBC50和MBC90等评价指标。3、常用药敏试验方法：⑴纸片扩散法：将浸有抗菌药物的纸片贴在涂有细菌的琼脂平板上，抗菌药物在琼脂内由纸片中心向四周扩散，其浓度呈梯度递减，因此在纸片周围一定距离内的细菌生长受抑，经过18~24小时的培养后形成抑菌圈，其直径大小与药物浓度的对数呈线形关系。判断标准遵循CLSI折点标准。⑵稀释法：以一定浓度的抗菌药物与含有被试菌株的培养基进行一系列不同倍数稀释(通常为双倍稀释)，经培养后观察最低抑菌浓度。包括肉汤稀释法和琼脂稀释法。⑶E-test法：将抗菌药物按双稀释倍放置于5mm×50mm塑料载体上，操作步骤同琼脂扩散法（4）自动化药敏测定仪：基本原理-----利用光学测量法测定抗菌药物对细菌的作用。(二)耐药细菌检测■耐药葡萄球菌检测1.葡萄球菌β-内酰胺酶检测:细菌对β-内酰胺类抗生素耐药，主要是由于产生了β-内酰胺酶，使得β-内酰胺环的酰胺键断裂而失去抗生素活性。此菌所产生的β-内酰胺酶为一种胞外酶，多数可诱导。此种酶只水解对青霉素酶不稳定的青霉素（青霉素、阿莫西林、氨苄西林、美唑西林、哌拉西林、羧苄西林、替卡西林），对青霉素酶稳定的青霉素（氯唑西林、双氯西林、甲氧西林、苯唑西林、耐夫西林）仍然敏感。2.甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS):主要是由于携带编码青霉素结合蛋白PBP2a的mecA基因，使该菌对β-内酰胺类抗生素的亲和力显著降低，导致对β-内酰胺类抗生素（青霉素类、头孢菌素类、含酶的复方制剂、碳青酶烯类）耐药，并同时出现部分菌株对氨基甙类、喹诺酮类等抗生素多重耐药。积水潭医院MRSA、MASE发生率010203040506070809020012002200320042005(1-6)MRSAMRSE3.MLSb(Macrolide-Lincosamide-streptograminB,大环内酯类-林肯霉素类-链阳菌素B)耐药：红霉素等大环内酯类抗生素是通过作用于细菌核糖体23SRNA基因抑制细菌蛋白的合成而达到抑菌目的。当细菌获得erm基因表达红霉素核糖体甲基化酶，导致细菌核糖体23SRNA甲基化，红霉素对其作用失效而耐药。获得erm基因的细菌可同时表现为对大环内酯类-林肯霉素类-链阳菌素B耐药，国外简称MSLB耐药。金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌对克林霉素耐药可能为组成型或诱导型。■耐药肠球菌的检测：1、肠球菌对抗菌药物的耐药性：该菌对青霉素具固有的低耐药性，通常为耐受菌株(MBC/MIC32)。其耐药机制为细菌产生一种特殊的青霉素结合蛋白(PBPs)与青霉素亲和力减低而导致耐