常见高危药应用的护理安全

常见高危药应用的护理安全广州中医药大学第一附属医院护理部邓少娟一、高危险药品的概念1995-1966年美国医疗安全协会（ISMP）对最可能给患者带来伤害的药物进行一项调查，有161个医院机构提交研究期间发生的严重差错的报告。结果显示：大多数致死和严重伤害的差错是由少数特定药物引起的。其特点是出现的差错可能不常见，一旦发生则后果非常严重。首次提出高危药品的概念。高危险药品的定义指少数特定的、若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、细胞毒化药品、胰岛素、抗凝药及催眠药等。•2001年美国医疗安全协会（ISMP）明确了高危药品的概念，最新确定前五位高危药物的名单。•胰岛素•安眠药、麻醉剂•注射用氯化钾和磷酸钾•注射用抗凝药•高浓度氯化钠（大于0.9%）•高危药品目录逐年更新。•2008年美国医疗安全协会（ISMP）更新的目录中除了以往的19类高危药物，还包括以下13种高危药物。2008年ISMP公布的19类高危药物•1静脉用肾上腺素受体激动剂(如肾上腺素、去甲肾上腺素)•2静脉用肾上腺素受体拮抗剂(如普奈洛尔、美托洛尔)•3吸入或静脉全身麻醉药•4静脉用抗心率失常药(如利多卡因和胺碘酮)•5抗血栓药物(抗凝药)，包括华法林、低分子肝素、注射用普通肝素；•6心脏停搏液•7静脉和口服化疗药•8高渗葡萄糖注射液••9腹膜透析液和血液透析液•10硬膜外或鞘内注射药•11口服降糖药•12静脉用改变心肌力药（如地高辛和米力农）•13脂质体药物(如两性霉素脂质体)•14静脉用中度镇静药物(如咪达唑仑）•15儿童口服用中度镇静药物(如水合氯醛）•16静脉、透皮或口服吗啡类镇痛药物•17神经肌肉阻断药•18静脉用造影剂•19肠外营养液我院高危药品目录（不含临购药）分类通用名1.静脉用肾上腺素能受体激动剂盐酸肾上腺素注射液重酒石酸去甲肾上腺素注射液盐酸去氧肾上腺素注射液盐酸异丙肾上腺素注射液盐酸多巴胺注射液盐酸多巴酚丁胺注射液重酒石酸间羟胺注射液2.静脉用肾上腺素能受体拮抗剂酒石酸美托洛尔注射液3.麻醉剂（全身、吸入或静脉给药）异氟烷吸入剂（活宁）吸入用七氟烷（喜保福宁）盐酸氯胺酮注射液4.静脉用抗心律失常药盐酸胺碘酮注射液盐酸普罗帕酮注射液5.抗凝血药（抗血栓药）华法林钠片肝素钠注射液达肝素钠注射液（法安明）低分子肝素钙注射液（速碧林）尿激酶粉针剂阿替普酶粉针剂6.化疗药物，注射或口服环磷酰胺粉针剂(省略部分）异环磷酰胺粉针剂（匹服平）顺铂注射液7、高浓度电解质制剂10%氯化钾注射液浓氯化钠注射液50%葡萄糖注射液25%硫酸镁注射液氯化钙注射液葡萄糖酸钙注射液8、胰岛素制剂胰岛素注射液（省略部分）低精蛋白锌胰岛素注射液（笔芯）精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)（笔芯）生物合成人胰岛素注射液生物合成人胰岛素注射液（笔芯）9.口服降糖药二甲双胍片（格华止）盐酸二甲双胍片10.影响肌收缩力药物，静脉给药米力农注射液11.中等作用强度镇静剂(静脉给药、小儿口服）咪达唑仑注射液水合氯醛（本院制剂）12.骨骼肌松弛剂维库溴铵注射液（万可松）哌库溴铵粉针剂（阿端）阿曲库铵注射液13.静脉用催产素缩宫素注射液14.静脉用硝普钠硝普钠粉针剂15.静脉用异丙嗪盐酸异丙嗪注射液16.100mL以上的灭菌注射用水灭菌注射用水据报道：全球每年因用药引起的损害达150万人，其中高危药品造成的损害占不小比例。目前，国家对高危药品没有强制性规定。各家医院药房对这些高危药品的制定了相关的管理制度。但是病区药物的管理存在比较多的薄弱环节。2008年患者安全目标3：提高用药安全广东省三级医院评审标准与细则中的高危药•细胞毒性药物（化疗药）•高渗性药物（50%GS、10%KCL）•血管活性药物（肾上腺素、多巴胺、酚妥拉明等）二、高危药品的管理安全•1、筛选高危药物的品种，制定高危药物品种目录。•2、抓好高危药物的管理环节。（1）正确录入医嘱，加强核对，尤其注意药名、剂型、剂量，用法等，防止差错。（2）正确领药、妥善存放。•病区领回提倡原盒包装存放。•存放高危药专柜。•标识醒目。（3）药品存放数量适宜，避免过期。（4）按照领取日期存放，先进先出原则。案例1：哈尔滨市传染病医院使用过期注射液医疗责任事件•2010年5月24日，哈尔滨市传染病医院第七病区使用过期“肌苷葡萄糖注射液”为17名患儿静点输入，造成严重不良影响，典型的医疗责任事件。•调查结果：管理不规范、护理人员责任心不强、医疗管理核心制度执行不力。•处理结果：•吊销3名当班护士的护士执业证书；•免去院长、主管医疗副院长、护理部主任、科室主任及护士长等5人行政职务。•哈尔滨市卫生局通过媒体向患儿和家属、以及社会各界公开道歉；哈尔滨市卫生局向省卫生厅做出深刻书面检查;哈尔滨市传染病医院在全省医疗机构电视电话会议上进行深刻检查。•（5）建立高危药物的安全使用制度、双人核对制度。•（6）制定高危药品使用安全指引和告知制度，保证高危药品使用安全。•（7）制定高危药品防外渗指引及应急预案。案例2：误用灭菌注射用水•加拿大案例•1L注射用水误作1L生理盐水静脉注射，当患者出现血尿时，才发现用错药，但已经注入600ml注射用水，患者发生肾功能衰竭，血肌酐从90umol/l升至400umol/l，患者被送入ICU治疗。•原因分析•病区药品摆放混乱，紧急情况或繁忙时间容易拿错。•护士执行时没做到双人核对。•补救措施：•1、标签区分•2、大包装注射用水只作溶剂使用，不得直接注射。•3、不能在病房内储备灭菌注射用水。案例3：10%KCL误作50%GS静脉注射致死•国内某三家医院护士在抢救一例低血糖昏迷患者时，误将10%KCL静脉注射导致病人死亡。•原因分析：•两个药物摆放位置相邻，没有醒目的标签。•抢救时工作繁忙，没做到双人核对。三、高危药品使用安全•（一）化疗药使用安全•1、正确配制化疗药物广东省专科护理领域病人安全目标要求：细胞毒性等高危药物应在静脉配置中心集中配制，无集中配制中心应在病房治疗室配备生物安全柜。•2、护士在配制细胞毒性药时应戴口罩、帽子、穿防护衣，戴双层手套。•3、使用强刺激性药物时，建议中心静脉置管，签署知情同意书、床边挂“防外渗安全警示”标识。•4、化疗药残渣和沾染药物按照职业防护安全和健康管理刚要中有关有害废物处理的条款执行。（二）血管活性药物使用安全•1、定时检测生命体征，各种必要的抢救仪器如心电监护仪、除颤仪、复苏气囊等应配备齐全，尤其使用抗心律失常药物期间。3、避免饮用过冷、过热食物而刺激迷走神经。4、用药过程应绝对卧床休息，以免引起体位性低血压、眩晕。尤其第一次使用抗心律失常药物，在药物高峰期间应避免下床。•（三）高浓度电解质、胰岛素使用安全•1、严格执行双人核对制度，预防差错。•2、输入高浓度钠盐时，输入量控制在每小时低于100ml。输注过程观察有无高血钠现象，如皮肤发红、水肿、发热、心动过速等症状。•3、输入钾盐时应有足量的液体稀释，因为输入过快引起静脉痉挛、疼痛，药物外渗引起组织坏死。•4、使用胰岛素应用专用注射器，避免吸附。•5、胰岛素现配先用。•（四）使用高危药物注意共同点：•1、静脉单通道给药，如需使用同一通道时，换药时先将管道内残存药物排净在输其他药物。•2、尽可能使用输液恒速仪，保证输入药量的准确性。•3、注意溶媒的使用，配药时查看用药禁忌。•4、同一通道同时使用多种药物时，应查实无配伍禁忌才进行配药。常见静脉滴药物配伍禁忌药物溶媒配伍结果青霉素葡萄糖分解快氨苄西林-舒巴坦10%GS或5%GNS降效、室温1h失效氨氯西林钠液5%或10%GS降效阿莫西林钠5%或10%GS变色、降效(与温度、时间成正比)常见静脉滴药物配伍禁忌药物溶媒配伍结果阿昔洛韦液5%或10%GS变色红霉素生理盐水析出结晶、沉淀头孢噻肟钠5%GS白色混浊常用药物与中药配伍禁忌药物溶媒配伍结果青霉素黄连注射液沉淀阿米卡星清开灵混浊培氟沙星、环丙沙星、培氟沙星复方丹参混浊氯化钾、甲氰咪胍、阿奇霉素、B6、复方丹参混浊化学配伍禁忌不能放在同一输液的药物药物1药物2青霉素钠辅酶A维生素B6维生素C甘露醇胞磷胆碱胞磷胆碱抗感染药物氨茶碱甘露醇多巴胺抗感染药物酚妥拉明速尿•5、临时抽取配药，避免放置过长时间药物被污染或效价降低。•6、使用正常渠道购买的药品。案例4：上海市一医院眼科事件•61名眼疾患者在上海第一人民医院注射阿伐斯汀(Avastin)出现眼睛肿痛，视力模糊。•“阿伐斯汀”仅被允许用于转移性结直肠癌，通过抑制血管生成发挥抗癌作用的新药。•国外有医生发现，治疗眼底先天血管性疾病、黄斑水肿、视网膜静脉阻塞，同样可抑制血管增生，但至今没有得到美国FDA的认证。•国内还没有在大陆上市。•现查明，该假冒罗氏的Avastin药品系由上海瑞安肿瘤诊所从非法渠道购入，并直接销售给眼科病人，由病人带到上海市一医院接受治疗，事件中，瑞安诊所及其多名员工勾结社会上的不法药贩，进行了药品非法经营活动。•Avastin的药品被确认为假药。案例5：一例长春新碱鞘内注射事件•长春新碱主要用于治疗白血病，主要用于静脉途径给药。1968年外国报道了第一例长春新碱鞘内注射病例。一名2岁半患慢性淋巴性白血病患者意外注入患者鞘内，尽管医生进行了脑脊液置换，但出现了致命的神经毒性反应，患儿3天后死亡。•上述案例表明，给药途径错误会造成患者死亡或严重伤害。•其他案例•氯化钾静脉注射•肠内营养液静脉滴注致死•原因•医嘱错误、•没有双人核对•药物管理制度不健全•缺乏执行力等。结语•护理工作是一个高风险行业，如何发现和有效防范高危药物使用过程中的风险，是我们护理工作的重要研究课题。•目前侵权责任法正式颁布实施，一旦出现差错甚至纠纷，不仅医院付出巨额赔偿，护理人员、患者或家属都蒙受痛苦。