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大咯血定义•咯血：喉部以下的呼吸道出血。•大咯血：24小时咯血量300-600ml以上（1次咯血100ml以上）。1次咯血量达到1500ml时，可发生休克。•大咯血病死率35-85%，死亡原因多为血块阻塞气管发生窒息，其次为失血性休克。病因•病因学：支气管扩张、肺结核、原发性肺癌、肺脓肿、真菌感染及某些寄生虫（肺阿米巴、肺吸虫、肺包虫）和急性传染病（流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病）等。病理•⑴各种急、慢性炎症侵蚀穿行于其中的动脉管壁，炎症病灶中的肺动脉可闭塞，支气管动脉扩张后破裂。•⑵各种病灶坏死形成空洞，周围的动脉管壁薄弱形成假性动脉瘤，在剧烈咳嗽或改变体位时破裂出血。结核空洞、癌性空洞、真菌空洞，内科药物治疗效果差。•⑶肺循环高压，如二尖瓣狭窄致肺静脉淤血、先天性血管畸形或支气管动脉-肺循环瘘（BPS）均是大咯血的病理基础。约30%的大咯血患者合并BPS，常有肺实质发育异常，形成多囊肺。临床•临床表现：多种多样，支气管扩张为慢性支气管疾患的表现，反复肺部感染、咳嗽、咳脓痰。周围型肺癌可无症状，病变侵犯支气管时有刺激性咳嗽，干咳或少量白色泡沫样痰、痰中带血。•临床处理原则：•多采用内科治疗。外科手术必须在患者一般情况允许下，病灶局限时进行。急性大咯血死亡率高，国外报告50-100%。解剖•大部分支气管动脉起源于T4到T7水平的胸主动脉，其中90%源于T5的上缘及T6的下缘。•右支气管动脉常见有两支：第1个分支开口于降主动脉侧后方的肋间支气管动脉干，与第3肋间动脉共干。第2个分支源于降主动脉前侧的左右支气管动脉干。•常见1支左支气管动脉（76%），起源于降主动脉左前侧壁。2支左支气管动脉（20%）。解剖•分型:Ⅰ型左支气管动脉2支、右支气管动脉1支（40%）•Ⅱ型左支气管动脉1支、右肋间支气管动脉1支（20%）•Ⅲ型左支气管动脉2支、右支气管动脉1支和右肋间支气管动脉1支（20%）•Ⅳ型左支气管动脉1支、右支气管动脉1支和右肋间支气管动脉1支（10%）•欧美白人左右支气管动脉共干（48%）解剖•支气管动脉的多源性：主动脉弓、胸廓内（内乳）动脉、甲状颈干、无名动脉、左侧锁骨下动脉、甲状下动脉、膈下动脉或腹主动脉。•常见右侧肋间支气管动脉干发出脊髓前动脉分支。•支气管动脉管径起始段＜1.5mm，进入支气管肺段水平管径约0.5mm。支气管动脉造影支气管动脉造影介入治疗•适应症：1.急性大咯血，内科治疗无效。•2.反复大咯血，内科治疗无效。•3.手术治疗后又复发。•4.拒绝手术治疗。•5.隐源性出血，经其他检查无法明确原因和出血部位，要求行支气管动脉造影明确诊断并治疗。介入治疗•禁忌症：1.对比剂过敏，严重出血倾向，严重心、肝、肾功能衰竭，全身一般情况差，不能平卧。•2.支气管动脉与脊髓动脉有吻合支，微导管无法超选。•3.严重肺动脉狭窄或闭塞的先天性心脏病。手术物品•栓塞材料：首选PVA颗粒，永久性的栓塞剂，直径250-750μm，直径小于250μm的颗粒易造成支气管管壁坏死。明胶海绵是一种有效的临时栓塞剂，缺点是不可视性和可吸收性。一般不选用弹簧圈，闭塞了再次支气管动脉栓塞的通路。支气管动脉瘤首选弹簧圈。•如有支气管-肺循环瘘（BPS），应行大颗粒PVA、明胶海绵栓塞剂，避免异位栓塞。如果是支气管动脉-肺静脉瘘会引起严重并发症，应行粗海绵条或大钢圈。•导管：Cobra（开口向下），胃左导管（开口向上），猎人头导管H1（头颈部动脉插管），SP微导管(支气管动脉与脊髓动脉或肋间动脉有吻合支)。方法•Seldinger法穿刺股动脉，置入4F/5F导管，行两侧支气管动脉造影，导管头进入支气管动脉1-2mm，注入对比剂造影。将明胶海绵剪成2×2×2mm大小颗粒，先注入，血流速度减慢后，以2×2×4mm海绵条栓塞出血血管。•术中应明确支气管动脉与脊髓动脉无交通。如脊髓动脉、肋间动脉和支气管动脉有交通，行微导管越过交通支开口，再次造影，避开脊髓动脉。合并支气管动脉瘤时，推注对比剂速度慢，以免造成破裂。围手术期处理•常规处理：•1.密切观察患者肢体感觉及运动情况，尽早发现脊髓损伤•2.如有低热、胸骨后烧灼感、吞咽异常、肋间疼痛等对症处理。误栓肋间动脉，纵隔和肋间组织缺血引起。•并发症处理：•1.短暂胸痛：最常见，发生率24-91%，自愈。超选能避免•2.吞咽困难：栓塞食管供血分支，发生率0.7-18.2%，自愈。•3.脊髓损伤：最严重的并发症。发生率1.4-6.5%。高浓度对比剂损伤脊髓细胞或栓塞剂阻断脊髓血供。预后•急性咯血短期治愈率（术后1个月）98%，远期复发率52%。使用永久性栓塞剂和全面彻底栓塞所有出血动脉有助于降低复发率。•谢谢聆听