中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013版)

乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013版）乌鲁木齐市第一人民医院(儿童医院）马冬均乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）主要内容•儿童慢性咳嗽概况•儿童慢性概念与时间定义•儿童慢性咳嗽病因、诊断、治疗•儿童慢性咳嗽诊断思路与步骤•儿童慢性咳嗽治疗对策乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）•保护作用反射性保护清除痰液异物保持气道清洁保持气道通畅防治感染扩散咳嗽作用与并发症乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）•咳嗽并发症心血管：心律失常，静脉破裂中枢神经：空气栓塞、晕厥、头痛消化：食道反流、食道穿孔呕吐、大便失禁肌肉骨骼：颈椎间盘膨出肋骨骨折呼吸：自发性气胸肺部感染扩散、出血泌尿：小便失禁其他：创口破裂，瘀斑、紫癜生活方式改变乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）气道炎症、高反应与咳嗽外界刺激物：感染、过敏、刺激等气道粘膜上皮细胞破坏削弱气道对变应原的防御能力神经递质水平增加速激肽、P物质的增加激活气道上皮细胞释放炎症介质组胺、白三烯、IL-1等细胞因子气道平滑肌收缩，气道粘液分泌增加，纤毛细胞分化及纤毛摆动受损气道炎症、反应性增高咳嗽FootittJ,etal.PulmonaryPharmacology&Therapeutics,2009,22:108-113乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）慢性咳嗽：常见临床症状临床常见治疗困难见咳心烦名誉扫地乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）欧美对慢性咳嗽进行了二十余年的研究中华医学会呼吸学分会哮喘学组“咳嗽诊治指南”美国/澳洲/欧洲/新加坡“儿童咳嗽诊治指南”咳嗽研究现状乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会中华医学会儿科分会呼吸学组2007年儿童咳嗽与反复呼吸道感染学术研讨会2007年9月5-9日江苏扬州乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）（GuidelinefordiagnosisandtreatmentofchroniccoughinPediatrics）中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会（2007年12月）中华儿科杂志200846(2):104-107乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）•“儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南”系列解读文章解读一——纵览儿童慢性咳嗽诊断治疗流程（董宗祈）解读二——儿童慢性咳嗽与哮喘（洪建国）解读三——小儿慢性咳嗽诊治过程中的若干问题（陈志敏）解读四——少见的慢性咳嗽病因（赵顺英）解读五——辅助检查在儿童慢性咳嗽中的价值（邓力）中华儿科杂志20082009乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）我国（中华医学会儿科分会、呼吸分会）中国儿童慢性咳嗽的诊治现状中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究中国儿童慢性咳嗽诊治之我见中国儿童慢性咳嗽的治疗现状中华儿科杂志20122014乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）•儿童慢性咳嗽概况•儿童慢性咳嗽概念与时间定义•儿童慢性咳嗽病因、诊断、治疗•儿童慢性咳嗽诊断思路与步骤•儿童慢性咳嗽治疗对策主要内容乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）咳嗽临床分类•特异性咳嗽（specificcough）咳嗽：伴随其他症状或体征，能够提示特异性病因去除基础疾病，咳嗽随之缓解非特异性咳嗽（non-specificcough）咳嗽：主要或唯一表现，胸部X线未见异常缺乏其他相应的临床表现特异性咳嗽非特异性咳嗽咳嗽类型中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）儿童慢性咳嗽时间概念•慢性咳嗽咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程4周、胸部X线片未见明显异常者。GibsonPG,etal.MedJAust,2010,192:265-271中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2013,52(3):1-5乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）•儿童慢性咳嗽概况•儿童慢性概念与时间定义•儿童慢性咳嗽病因、诊断、治疗•儿童慢性咳嗽诊断思路与步骤•儿童慢性咳嗽治疗对策主要内容乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）中国儿童慢性咳嗽病因构成比（N=4529）陆权,等.中华儿科杂志,2012,50(2):83-92中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5儿童慢性咳嗽病因乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）（一）咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma,CVA)中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46:745-753•CVA与典型哮喘只是表现上的差异CVA：可发展为典型哮喘典型哮喘：未完全控制可表现为CVA慢性咳嗽为主要症状：Cough有异于典型哮喘：Variant仍属于哮喘：Asthma乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）CVA临床特点与诊断持续咳嗽＞4周，干咳为主，痰少在夜间和（或）清晨发作遇诱因可加重，无感染征象，抗生素治疗无效支气管扩张剂治疗有效（基本诊断条件）个人或家族过敏史、哮喘史，过敏原检测阳性肺功能可受限，支气管激发试验阳性，PEF变异率20%排除其它原因引起的慢性咳嗽乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）CVA•如何应用支气管激发试验？•结果阳性-----存在气道高反应性•提示哮喘、CVA的可能，但只有在对哮喘治疗有反应的时候才能明确诊断•急性病毒呼吸道感染期间，并能持续几周•有学者发现乙酰胆碱激发试验阳性也可以出现在胃食道反流而没有呼吸道症状的患者中•有些CVA患者对β2受体激动剂治疗有反应，但气道高反应性可能尚未形成，单一依赖支气管激发试验诊断CVA有可能会遗漏•诊断性使用β2受体激动剂作为诊断性治疗的第一步可能是明智的，尤其是对于基层医生•正确的诊断必须结合病史乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）CVA治疗β2受体激动剂在诊治中有着突出地位，治疗1周应有效，（2周无效，重新评估）ICS：哮喘、CVA、鼻-鼻窦炎者仍是最好的方法（首诊使用21.08%)白三烯受体拮抗剂（首诊使用81.68%，1月51.74%，3月30.42%）ICS+白三烯受体拮抗剂ICS+LABA（效果最佳）疗程至少8周乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）（二)上气道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyndrome,UACs)概念：指鼻炎、慢性鼻窦炎、慢性咽（喉）炎、扁桃体炎、腺样体肥大鼻息肉等一组疾病上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome,UACs）鼻咽部等上气道疾病，引起慢性咳嗽鼻后滴漏（流）综合征（postnasaldrip/drainagesyndrome,PNDs）鼻腔分泌物经鼻后孔倒流至咽部，引起慢性咳嗽机理鼻分泌物滴流刺激咽喉部神经递质和神经肽刺激咳嗽感受器、增加咳嗽反射的敏感性鼻或鼻窦部炎症还可以反射性的引起支气管收缩ChangAB,GlombWB.Chest,2006,129(suppl1):S260-S283中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）上气道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyndrome,UACs)临床特点咳嗽伴或不伴咳痰，以清晨或体位改变时为甚鼻塞、流涕、清嗓、咽部异物、瘙痒、咽后刮擦感咽部滴流感，或咽后壁有黏液附着感咽后壁滤泡增生，部鹅软石样改变，有黏液附着各病因疾病相关症状、体征乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）UACS治疗•过敏性鼻炎喷嚏、鼻痒、流涕、鼻塞四大症状鼻甲水肿、黏膜苍白或紫色，黏膜表面有水样黏液常见合并症：结膜炎、鼻窦炎治疗：抗组胺药物，鼻喷糖皮质激素治疗或联合鼻粘膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗BarbiE,etal.PediatricAllergyandImmunology,2007,18(supple):22-24中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）UACS治疗鼻窦炎咳嗽、咳痰，清嗓音，入睡后加重，或晨起加重鼻塞，鼻道、咽后壁浓性分泌物，嗅觉减退咽痛、咽部异物、咽干、咽痒；头痛、头昏、发热局部压痛、黏膜充血、鼻窦开口、咽后壁浓性分泌物RiceDH.JRespirDis,2005,26(10):415-422KinneyWL.JRespirDis,2003,24(7):292-296乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）UACS治疗•鼻咽喉镜检查•鼻窦X线片•CT：若显示鼻窦黏膜增厚4mm以上，或窦腔内有气液平面、或模糊不透明，是鼻窦炎的特征性改变，考虑到对儿童可能的损害，不宜列为常规治疗•解释需注意:上颌窦、筛窦出生时虽存在但很小，额窦、蝶窦5~6岁才出现，骨结构不清晰，单凭影像学易造成“鼻窦炎”的过多诊断乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）UACS治疗•鼻窦炎治疗抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少2周辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充剂或祛痰药物治疗乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）UACS治疗增殖体肥大常继发反复上呼吸道感染、急性扁桃体炎常无自觉症状临床特点与诊断扁桃体肿大，常导致上气道梗阻，张口呼吸，睡眠障碍严重者，长期咳嗽可伴有颈淋巴结炎、中耳炎治疗根据增殖体肥大程度，轻~中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂1~3月并观察疗效，无效可采取手术治疗乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）（三）呼吸道感染后咳嗽(post-infectiouscough,PIC)概念急性呼吸道感染后气道上皮坏死、脱落或化生，完整性破坏一过性气道高反应性咳嗽反射敏感性增高临床特点与诊断近期有明确的呼吸道感染病史咳嗽以干咳为主，或少量白色黏痰，具有一定的自限性（8周）胸片正常，或仅有纹理增多肺功能正常，肺部音粗/正常中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）治疗：通常具有自限性，症状严重时ICS白三烯受体拮抗剂申昆玲，等.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.PratterMR,etal.Chest，2006，129（1Supple）:72S-74SKoprivaF,etal.JAsthma,2004,41(7):715-720乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）呼吸道感染后咳嗽(post-infectiouscough,PIC)•修订率最高•鉴别诊断：1.百日咳、结核、肺炎支原体、衣原体引起的呼吸道感染可以导致咳嗽大于4周2.迁延性细菌性支气管炎：是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。病菌主要是流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。机理：细菌在气道内形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形有关治疗：抗生素治疗2周以上乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）（四）过敏/变应性咳嗽（allergic/atopiccough,AC）1、临床特点与诊断刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽具有特应性体质，过敏原检测阳性，或TIgE/SIgE增高咳嗽感受器敏感性检测：在儿童尚需经验积累肺功能正常，胸片正常，BHR：激发试验阴性阴性，支气管扩张剂无效2、治疗抗组胺口服或吸入糖皮质激素白三烯受体拮抗剂?FujimuraM,etal.Thorax,2003,58(1):14-18中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）（五）嗜酸性粒细胞性支气管炎（NAEB）临床特点与诊断(0.57%)以嗜酸性粒细胞浸润为主的气道炎症，痰中嗜酸性粒细胞3.0%肺功能、胸片正常，支气管激发试验检测阴性,支气管扩张剂无效临床医生不对慢性咳嗽患者进行痰液嗜酸性粒细胞检查或支气管激发试验，很可能许多经ICS治疗有效者实际上是EB，却被误诊为CVA。支气管舒张剂治疗的有效性是临床鉴别的重要依据。CVA患者呼出气一氧化氮显著高于E