第五节 言语与吞咽功能评定

第五节言语与吞咽功能评定思考：人类区别于其他动物的本质是什么？人类区别于其他动物的本质是能使用语言进行交流来表达思想。语言与言语是同一个概念吗？一、言语功能评定（一）概述概念：语言是人类独有的复杂认知心理活动，语言是运用符号进行交流的能力，符号不仅包括口头符号(口语)和书面符号(文字)，即听、说、读、写这四种基本交流方式，还包括姿势语言、手势表情等多种交往形式，而言语则仅指口语表达。语言是人类社会生活中约定俗成的符号系统，是人与人之间交流思想感情的工具，有理解和表达两个方面；语言活动有四种形式：口语表达、口语理解、书写表达和阅读理解。（无）言语是指说话/口语的能力，也就是用声音来进行口语交流的过程；是一种通过口腔、咽喉结构和呼吸器官产生声音实现交流的运动活动和实际过程。言语与语言一、言语的形成，主要是由肺部喷出气体，经气管进入声道，形成声音；声道包括：喉、声带、咽、舌、软腭、硬腭、牙和唇。语言活动有四种形式：口语表达、口语理解、阅读理解和书写表达。二、言语的产生、传递和接受过程言语的处理过程言语学水平生理学水平声学水平人的语言处理过程语言形成需要三个阶段语言感受阶段脑内语言阶段语言表达阶段躯体运动区躯体感觉区视觉中枢听觉性语言中枢视觉语言中枢听觉中枢运动性语言中枢书写语言中枢中央沟2.语言中枢:控制人类的语言功能言语形成的机制听觉信息→→听觉分析器（初级听皮质颞横回）→→听觉语言中枢wernicke区↓↓↓视觉信息→→视觉初级中枢（枕叶距状裂）→→枕叶背外侧的视联络区→→→→弓状纤维→→→思维及言语运动分析器（角回和缘上回）→→→→→→运动语言中枢→→锥体束→→→中央前回→→→→→构音器官→→→→言语语言交流障碍(communicatiVedisorder)是指口语、书面语、手势语等交流能力的缺陷，可涉及构成人类语言能力的各个环节。常见的交流障碍包括失语症(dysphasia)，构音障碍(dysarthria)，言语失用(apraxiaofspeech)等。言语功能评定：通过交流、观察或使用通用的量表来评定患者有无语言交流障碍。11言语功能评定的目的(1)判定患者是否有言语障碍，并进一步进行其分类。(2)评价言语障碍的严重程度和具体情况，了解各种影响患者交流能力的因素，精确评价患者残留的交流能力。(3)可对患者康复程度进行预测，确定现实的治疗目标，设计合理的治疗方案，以促进患者最大限度恢复交流能力。(二)失语症评定失语症是正常地获得语言能力后，因某种原因使得语言区域及其相关区域受到损伤而产生的后天性语言功能障碍，可影响到语言的感知辨识、理解接收和组织表达等语言交流过程中的一方面或多方面，表现为听、说、读、写和手势表达等能力的减弱或丧失，同时还表现出其他高级信号活动如计算等的障碍。获得语言能力:指后天获得性的对各种语言符号（口语、文字、手语等）的表达及认识能力（语言表达和理解能力障碍）最常见的失语病因是脑血管意外，其次为脑外伤、脑肿瘤、脑动静脉畸形等。13听觉理解障碍：口语表达障碍阅读理解障碍：书写障碍失语症的症状(无)1．失语症的分类及其特征目前对失语症尚无统一的分类方法，根据汉语失语检查法可以将其分为以下几种。(1)外侧裂周围失语综合征：包括Broca失语(又称为运动性失语)，Wernicke失语(又称为感觉性失语)和传导性失语。(2)分水岭区失语综合征：包括经皮质运动性失语，经皮质感觉性失语和经皮质混合性失语。(3)完全性失语。(4)命名性失语。(5)皮质下失语综合征：包括丘脑性失语和基底节性失语。常见失语症的病灶部位及语言障碍特征见表2．7。脑语言中枢BrocaWernicke三、语言的神经生理基础左半脑的中下部靠近听觉中枢（听觉皮质区）的区域，主要是控制听觉语言的接收与理解（语音与语义的连接），称之为维尼克区（Wernicke’sarea）；左半脑额叶的下部有一区域称之为布鲁卡区（Broca’sarea），主要负责控制语言的发声与表达（Webster，1995）。布鲁卡区与维尼克区的联结主要是依赖一束束神经纤维叫“弓状纤维束”；言语时，词汇先从维尼克区形成，通过弓状纤维束，送到布鲁卡区决定词汇的形式和发音，然后再将具体的指令送到控制言语表达的运动皮质区。研究表明，右脑具有一定的语言能力，在处理言语的时间顺序性扮演着重要的角色。听觉性语言中枢运动性语言中枢（布洛卡区）（魏尼克区）视运动性语言中枢书写语言中枢运动性失语症：能看懂文字和听懂别人的谈话，不能讲话。感觉性失语症：会讲话书写，能看懂文字，但听不懂别人的谈话。人类大脑皮层（左半球外侧）的语言中枢•Speaking•Hearing2．失语症评定内容进行失语症评定时一般包括以下几个方面：(1)听理解：是指给患者口头指令，看其能否理解并执行。听理解障碍有如下几种表现：①语音辨识障碍，表现为患者虽然有正常的听力，但对所听到的语音不能辨别接收；②语义理解障碍，患者能正确辨识语音，但不明词义；③听语记忆广度障碍，患者对听觉痕迹的保持能力减弱，表现为对多个连续问题的理解困难。语音辨认障碍：纯词聋听力正常对讲话声音不能辨认会说，但听不懂语义理解障碍：失语症最多见能正确辨认语音部分或全部不能理解词意。③听语记忆广度障碍，患者对听觉痕迹的保持能力减弱，表现为对多个连续问题的理解困难。(2)自发语言：通过谈话了解患者说话时的语量情况，是否费力，语调和发音情况以及有无错语等，一般可将失语症患者的自发语言分为流利型和非流利型。流利型非流利型语量多、语音清、不费力语量少、发音不清、说话用力找词困难赘语（空话）短语短、说实质词、无语法乱语、错语、新语、不达意能达意(3)复述：要求患者重复检查者所说的字、词和句子，有复述障碍者不能准确重复检查者所说的内容。(4)命名：要求患者说出图片或实物的名称。命名障碍包括以下3种类型：①表达性命名障碍，以构音的启动障碍为特征，患者接受语音提示后可正确命名；②选词性命名障碍，患者不能正确命名，但可通过描述物品形状、颜色或用途等来说明物品，不接受语音提示，但能从检查者列举的名称中选择正确名称；③词义性命名障碍，是由于不能在同一范畴的词中进行区分而造成的命名障碍，既不接受语音提示，又不能从检查者列举的名称中选择正确名称。（5）阅读因大脑病变致阅读能力受损称失读症。阅读包括朗读和文字的理解，这两种可以出现分离现象。(无)1、形，音，义失读：患者既不能正确朗读文字，也不理解文字的意义，表现为词与图的匹配错误，或完全不能用词与图或实物匹对。2、形，音失读：表现为不能正确朗读文字，但却理解其意义，可以按字词与图或实物配对。3、形，义失读：能正确朗读，却不理解文字的意义。失读患者对文字的阅读理解也表现在语句的层级上，能正确朗读文字，文字与图匹配也正确，当组成句后不理解。(6)书写：检查患者自发性书写、系列书写、描述书写、听写和抄写情况。因大脑病变导致书写能力受损或丧失称失写症.有以下几种类型：①完全性书写障碍：可正确执笔，无字形，抄写不能。代之以无规律的点、线或涂鸦。②构字障碍：表现为书写字形结构的各种缺陷，如笔画的缺漏或添加。③书写过多：书写中混杂一些无关字、词或造字；④惰性书写：书写刻板重复，与持续性言语相似；在执行书写时常常不能按刺激要求的改变而进行相应的书写改变，能按要求执行第一项书写任务，但执行以后的指令时往往是重复书写同一内容，自知错误又难以纠正。⑤象形书写：以画图代替写字；⑥句法异常：书写句子时出现语法错误;表现为选词不当和语序混乱。如“热天喝和”自念为“天气暖和”。另，书写病情为“来本院治疗后发觉后，到发觉四肢逐渐晖复；目前来保留这。手部。还有酸痛感觉是。”⑦镜像书写：写出来的字如镜中所见，笔画正确，但方向相反，多见于因右侧偏瘫用左手书写者。是镜像书写分完全性及不完全性两种类型。前者为整个文字的左右扭转，后者为文字的左右偏旁位置交换。D是完全性书写障碍、A、B是惰性书写、C是句法异常(7)其他：①利手，询问1O种动作(如写字、持筷、刷牙等)时患者的利手，确定为右利、左利或双利；②有关的神经心理学检查，包括注意、记忆、视空间、运用、计算等。利手（handedness），一个人日常生活中做技巧性活动时习惯使用的那只手。习惯于用右手称为右利手，习惯于用左手称为左利手。中国在20世纪80年代对18593人的调查结果表明，右利者占91.51％，混合利者为8.26％，左利者仅为0.23％。低于西方国家的平均最低左利手比例。世上大约有90％的人是用右手执行高度技巧性劳动操作，称之为“右利手”。研究发现右利人中绝大部分的语言优势半球是在左侧。左半球管理右手活动，所以长时期来“利手”被视为语言优势在哪一侧半球的外部标志。判定一个人是否右利或左利，有十多个左右的检查项目，包括写字、拿刀叉或筷子、掷东西、划火柴、刷牙、持剪刀等，一般以用哪一只手写字作为主要标志。左撇子聪明吗？当克林顿当选美国第42届总统时，美国左撇子协会发表声明，说这是左撇子在人类历史上的又一次伟大胜利。在美国总统中，左撇子是最风光的一个群体。在美国200多年的历史中，有1/6的时间由左撇子治理。不仅在政治领域，左撇子在科学、文化、艺术、经济等领域都出过举世瞩目的天才。相对论提出者爱因斯坦，发现万有引力定律的牛顿，镭的发现者、两次获诺贝尔奖的波兰女科学家玛丽·居里，美国讽刺小说家马克·吐温，德国国宝级诗人歌德，喜剧大师卓别林，英国甲壳虫乐队主唱保罗·麦卡特尼，世界首富比尔·盖茨，石油大王、有史以来首位亿万富翁约翰·洛克菲勒，这些不凡的人才都用左手创造出了一个全新的世界。这些是否都能够证明左撇子比常人更加聪明呢？“美国心理学会”一篇论文指出，左撇子在进行快速、困难且需要大量吸收资讯的活动时，思考速度确实略胜惯用右手者一筹，因为他们善于左右脑半球并用。一项有关神经心理学的研究结果显示，左撇子的左右脑联系比较迅速，大脑内资讯的流通较快，在应付多重刺激时也变得更有效率；在处理困难且复杂的资讯的时候，思考速度确实较惯用右手者为快，在运动方面的反应速度也比较敏捷。中国科学院某教授认为：“目前中国还没有确切的数据和研究显示左撇子比常人聪明。美国哈佛医学院的一位神经病学家指出，左撇子是因睾丸激素太多或胎儿对睾丸激素太过敏感造成的。他认为，睾丸激素使得大脑右半球占支配地位，结果成为左撇子。调查显示，我国的左撇子人口可占到总人口的7％左右。也就是说，在许多家庭中，都存在着习惯用左手的孩子。如何教育左撇子的孩子，成为了家庭教育的一大问题。“中国的左撇子没有那么多，是因为很多人都在小时侯被纠正了过来。”中科院某教授表示。中国社会向来有一种强烈的要求划一的传统，左撇子作为“异类”承受被迫改变的巨大压力。父母们用尽心思，搅尽脑汁要改正孩子使用左手的习惯。对此，该教授表示，应顺其自然，切忌矫枉过正。从小善于用左手活动的人，其右侧大脑半球随着时间的推移而发展成为“优势半球”，如果强迫“左撇子”改为右撇子，则已经建立的右侧优势半球要改为左侧，可造成原来的语言中枢功能紊乱而出现口吃，甚至有的孩子出现唱歌时曲调走样、口齿不清、发音不准等现象。改左撇子为右撇子，不仅仅是“矫枉过正”，更会造成孩子生理和心理的不适与混乱，对孩子的智能发展极为不利。3．检查与评价方法患者初次就诊，语言治疗师可按下面的流程图得出失语类型的大概印象失语症分类诊断途径：是否失语流利性听理解复述分类诊断差的——运动性失语较好好的——经皮质运动性失语非流利型差的——完全性失语差失语症好的——经皮质混合性失语差的——感觉性失语差好的——经皮质感觉性失语流利型差的——传导性失语较好好的——命名性失语失语症的分类与表现失语症典型失语症组非典型失语症组皮质下失语小儿失语症非流畅性失语流畅性失语Broca失语症完全性失语经皮质运动性失语Wernicke失语命名性失语经皮质感觉性失语传导性失语交叉性失语