20易栓症

易栓症北京协和医院血液科赵永强促凝蛋白血小板内皮细胞促凝功能抗凝蛋白纤溶蛋白内皮细胞抗凝功能凝血活性抗凝血活性凝血活性促凝蛋白血小板内皮细胞促凝功能抗凝血活性抗凝蛋白纤溶蛋白内皮细胞抗凝功能栓倾向血凝血活性促凝蛋白血小板内皮细胞促凝功能抗凝血活性抗凝蛋白纤溶蛋白内皮细胞抗凝功能血倾向出易栓症的定义由于抗凝蛋白、纤溶蛋白等的遗传性缺陷或因存在获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病。易栓症的近义词高凝状态（hypercoagulablestates,hypercoagulability）血栓前状态（pre-thromboticstates）易栓症的分类一、遗传性易栓症二、获得性易栓症遗传性易栓症1.遗传性抗凝血酶-III缺乏(AT-III缺乏)2.遗传性蛋白C缺乏(PC缺乏)3.遗传性蛋白S缺乏(PS缺乏)4.遗传性活化的蛋白C抵抗(APC-R)5.遗传性肝素辅因子-II缺乏6.异常纤维蛋白原血症7.纤溶酶原缺乏8.遗传性高同型半胱氨酸血症获得性易栓症（获得性高凝状态）1.抗磷脂综合征2.妊娠和口服避孕药3.围手术期和外伤肥胖4.肿瘤性疾病5.糖尿病6.阵发性睡眠性血红蛋白尿症7.肾病综合征遗传性抗凝血酶-III缺乏内皮细胞AT-IIIAT-IIITTTPCTMPCAPCPS凝血酶生成因子Va因子VIIIa血栓形成（正常抗凝机制）内皮细胞TTTPCTMPCAPCPS凝血酶生成因子Va因子VIIIa血栓形成T(抗凝血酶-III缺乏)遗传性抗凝血酶-III缺乏病因发病机制遗传方式发病率占静脉血栓的百分率常见血栓类型常见部位发病年龄诱发因素AT-III基因缺陷AT-III缺乏或功能缺陷常染色体显性1/2000~5000(0.02%~0.05%)1~4%静脉血栓为主，动脉血栓极少90%在下肢静脉，内脏静脉少见。50%发生肺栓塞约2/3在10~35岁，85%患者50岁前有至少一次发作。1/2为自发，1/2因妊娠、创伤、制动、感染等遗传性蛋白C缺乏内皮细胞AT-IIIAT-IIITTTPCTMPCAPCPS凝血酶生成因子Va因子VIIIa血栓形成（正常抗凝机制）内皮细胞AT-IIIAT-IIITTTTMPS凝血酶生成因子Va因子VIIIa血栓形成(蛋白C缺乏)遗传性蛋白C缺乏病因发病机制遗传方式发病率占静脉血栓的百分率常见血栓类型常见部位发病年龄诱发因素特殊临床表现PC基因缺陷PC缺乏或功能缺陷常染色体显性1/200~500(0.1%~0.3%)约2~8%静脉血栓为主，动脉血栓少见(不足20%)主要累及下肢静脉，常发生肺栓塞，较少累及内脏静脉。大多在15岁以后，40岁前发病占50%2/3为自发，1/3妊娠、创伤、制动、感染等新生儿暴发性紫癜、双香豆素皮肤坏死遗传性蛋白S缺乏内皮细胞AT-IIIAT-IIITTTPCTMPCAPCPS凝血酶生成因子Va因子VIIIa血栓形成（正常抗凝机制）内皮细胞ATATTTTPCTMPCAPC凝血酶生成因子Va因子VIIIa血栓形成（蛋白S缺乏）遗传性蛋白S缺乏病因发病机制遗传方式发病率占静脉血栓的百分率血栓类型常见部位发病年龄诱发因素特殊临床表现PS基因缺陷PS缺乏或功能缺陷常染色体显性?约5~13%以静脉血栓为多见。动脉血栓少见(约23%)下肢静脉、锁骨下静脉、肾静脉、脾静脉、肠系膜静脉等，30%发生肺栓塞大多在30~40岁2/3为自发，1/3因妊娠、创伤、制动等新生儿暴发性紫癜、双香豆素皮肤坏死活化的蛋白C抵抗(APC-R)APC因子VPS因子Va因子Xa凝血酶原正常蛋白C抗凝系统因子V(结构异常)PS因子Va(促凝功能正常)因子Xa凝血酶原活化的蛋白C抵抗APC(活性减低)活化的蛋白C抵抗(APC-R)病因发病机制遗传方式发病率占静脉血栓的百分率血栓类型常见部位发病年龄诱发因素凝血因子V基因缺陷结构异常但凝血功能正常的凝血因子Va不受APC的灭活常染色体显性3~7%20~50%以静脉血栓为主，动脉血栓极少见下肢静脉及肺栓塞大多在18~50岁大多有妊娠、创伤、制动、口服避孕药等诱因遗传性易栓症的诊断哪些情况下应想到易栓症？（一）1.自发性血栓形成2.轻微诱因（如妊娠、分娩、久坐）而致静脉血栓形成3.复发性血栓形成4.少见部位静脉血栓：下腔静脉、肠系膜静脉、脑、肝、肾静脉等5.初发动脉或静脉血栓形成的年龄较轻哪些情况下应想到易栓症？（二）6.静脉血栓形成家族史7.正规抗凝治疗中发生血栓8.习惯性流产和胎死宫内9.双香豆素性皮肤坏死10.新生儿暴发性紫癜遗传性易栓症的实验诊断一、AT-III、PC和PS缺乏（一）方法1.抗凝蛋白含量：抗原测定2.抗凝蛋白功能：活性测定3.基因分析（二）分型I型：抗原和活性均降低II型：抗原正常、活性降低（三）判定纯合子或杂合子抗原、活性和基因遗传性易栓症的实验诊断二、APC-R（一）方法1.APC敏感比值(APS-SR)APS-SR=APTT+APC/APTT-APC2.因子V基因多态性研究（二）判定纯合子或杂合子基因分析遗传性易栓症的防治一、预防重于治疗二、治疗区分轻、重缓急预防对于从未发生过血栓的患者---预防重于治疗一、避免可能的诱发因素：长期制动、外伤、感染、口服避孕药、雌激素等。二、诱因无法避免时，处于血栓形成危险，如需接受手术、妊娠，分娩等：行预防性抗凝治疗。治疗对于血栓发作的患者----治疗区分轻、重、缓、急治疗三阶段一、急性期即时治疗：控制血栓进展，纠正血液动力学异常二、急性期近期治疗：预防肺栓塞三、长期治疗：防止血栓复发急性期即时治疗控制血栓进展，纠正血液动力学异常1.肝素抗凝：适合于绝大多数患者2.溶栓治疗：仅10%的患者有指征，如大块肺栓塞伴血液动力学异常和低氧血症3.补充缺乏的相应抗凝蛋白：AT-III浓缩剂、PC浓缩剂、新鲜血浆4.手术：取栓术等急性期近期治疗预防肺栓塞1.抗凝治疗：继续肝素治疗至10天左右，然后过渡到口服抗凝2.静脉内安置过滤网：适合于栓子不断脱落者长期治疗防止血栓复发1.避免诱因2.口服抗凝治疗第一次发作的患者：3~6个月第二次发生血栓者：6~12个月第三次及以上者：长期，甚至终生抗凝易栓症的肝素抗凝治疗普通肝素适应症血栓急性期、围手术期、妊娠等剂量初试剂量5~10U/Kg/h，酌情调整。监测APTT，开始每4小时测一次，应使之延长到基础值的1.5倍~2倍。疗程血栓急性期10天左右；手术前后副作用出血，血小板减少易栓症的肝素抗凝治疗低分子普通肝素优点使用方便、不需监测、出血少见、一般不引起血小板较少适应症血栓急性期、围手术期、妊娠等剂量Fraxiparine(速避凝)0.1ml/10Kg，皮下注射，q12hFragmin(法安明)5000U,皮下注射,q12h。体重60Kg者剂量酌减监测Xa活性疗程血栓急性期10天左右；手术前后易栓症的口服抗凝治疗华法令适应症需较长时间抗凝者剂量3~4.5mg/日，不主张9mg/日的冲击治疗。开始时需与肝素重叠3~5天监测PT，使国际正常比值（INR)维持在2~3疗程第一次发作的患者：3~6个月第二次发生血栓者：6~12个月第三次及以上者：长期，甚至终生抗凝副作用出血，香豆素性皮肤坏死获得性易栓症（获得性高凝状态）1.抗磷脂综合征2.妊娠和口服避孕药3.围手术期和外伤肥胖4.肿瘤性疾病5.糖尿病6.阵发性睡眠性血红蛋白尿症7.肾病综合征