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急诊与灾难医学急诊医学史1979年它被国际上公认为独立的学科Emergencymedicine的中文专用名：曾用：急救医学、急诊医学等最后：由中华医学会常委会决定采用“急诊医学”急诊医学的范畴急诊医学的内涵1.初步急救2.灾害救治3.危重症救治4.心肺脑复苏5.急性中毒6.创伤救治初步急救实施形式：急症病人的现场急救病人监护运送（陆、海、空）院内急诊救治与监护初步急救需要急救的常见急症：急性外伤急性疼痛急性出血突发高热呼吸困难抽搐或昏迷小儿腹泻急性眼病急性尿闭急性过敏性疾病突发腔道异物可疑烈性传染病心梗休克流产中毒自戕淹溺触电各种发病突然、症状剧烈、进展迅速的疾病灾害救治常见灾害•自然灾害：地震、洪水、台风、雪崩、泥石流、虫害•人为灾害：交通事故、化学中毒、放射性污染、环境剧变、流行病武装冲突灾难医学海啸人为灾害危重症救治指利用先进的诊断检测、监护技术，连续、动态地定性、定量收集、评价高危、重症伤病患者病情信息，并给予相应生命体征支持和病因综合治疗。是急诊医学的重要核心内容心肺脑复苏对心跳骤停病人进行复苏急救研究其救治方法和策略，并对心搏呼吸骤停相关的组织器官缺氧、缺血后病理生理变化和再灌注损伤进行研究急性中毒对因生产、环境、自戕、战争等致化学毒物急性中毒的群体或个人进行救治研究如何在现场、急诊、EICU对急性中毒病人进行疏散、转运、紧急排毒、早期诊断、脏器保护、预防复发创伤救治重点对重伤、多发伤、复合伤、群伤的救治时效依赖性，涉及多专科，抓住危及生命的要害，避免初期“黄金时间”的延误，由急诊医学专科统一处理，有利伤员的早期诊断、及时救治。急诊医学的现状院前急救医疗体系不完善----院前急救模式各异美国模式德国模式中国模式创伤急救模式不完善----创伤外科建设滞后14急诊医疗服务体系（EMSS）通讯指挥系统现场急救运输工具有监测和急救装置医院急诊服务和强化治疗院前急救----院内急救----危重病监护治疗我国急诊医疗服务体系院前急救院内急诊危重病监护三位一体的急诊发展模式院前急救的任务现场急救维持呼吸：吸氧人工呼吸维持循环：维持血压处理致命心律失常中枢神经保护：脱水、控制癫痫急性中毒、意外事故处理外伤的止血、包扎、固定、搬运止痛、止吐、止喘群体伤检伤分类检伤分类表分类伤情预后伤卡颜色转送次序一严重伤员首先迅速现场救后转送如大出血休克、窒息、气道阻塞可救活红色第一时间送到最近有条件进一步抢救的医院二重伤员：骨折、眼伤、非大血管出血短时间内无生命危险黄色可在第二时间转送到稍远的医院三轻伤员可自行步行无生命危险绿色最后转送四极严重伤员；处于濒死期重型颅脑伤胸腹大血管损伤，呼吸心跳停止现场积极抢救，生存希望很小黑色经现场抢救有效，以第二时间送到最近医院继续抢救院前急救的技术指标需求院前急救需求时间效果•急救反应时间•现场抢救时间•急救转运时间院前急救效果院前急救技术指标的评价可控制急救医疗服务质量医院急诊科处于医院医疗的第一线，承担24小时不间断的各类伤、病员的急诊和紧急救治最重要、最复杂的中心环节医院急诊的能力及质量是医院管理、医护人员素质和急救技术水平的综合体现急诊科的模式独立型半独立型轮转型急诊科的任务1诊治各个专科急性疾病或慢性病急性发作2对急诊症状进行诊断和鉴别诊断：如胸痛、腹痛、昏迷等3对院前急救护送来的急危重病人进一步诊治4对即刻威胁生命的疾病如心跳骤停、窒息、急性中毒、休克、多发伤、多器官功能障碍进行抢救第三节急诊医学特点和急诊医生素质急诊医学的特点生命第一•生命危险吗？•可能的原因？•原发病性质和部位？•注重对急症判断和紧急处理先救命后诊断急诊医生的素质过硬的急救技能和经验有耐心有责任心沟通艺术第二章急诊诊断方法26急诊诊断思维的特点资料的不完备性2时间的紧迫性1诊断的不完整性2急诊诊断要点生命体征放首位•完全准确的生命八大体征监测•体温、脉搏、呼吸、血压、•神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜•注意潜在致命可能•稳定生命指征、确定诊断•颅脑外伤，未测血压即送做CT——休克危重病情判断苍白•为交感神经亢进，血管收缩或贫血•应考虑宫外孕及其他重病大汗•交感神经亢进•胸痛＋大汗•腹痛＋大汗重症！29危重病情判断焦虑或烦躁•不安为意识障碍的一种，务必重视呻吟不息•为病人对疾病的反应，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重高龄老人•DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS•ARDS，心衰，肾衰，DIC…提高急诊诊断思维能力要有责任感要勤于实践，善于实践要勤学多思，刨根问底要重视客观变化急诊医师第二章急性发热正常人体体温范围腋窝温度口腔温度直肠内温度比口腔温度略低0.2～0.4℃36.3～37.2℃比口腔温度稍高0.3～0.5℃直肠体温最准确病理生理机制机体产热＞散热发热外源性致热原（exogenouspyrogen）内源性致热原（endogenouspyrogen）第二节临床表现热度低热37.3～38℃中等度热38.1～39℃超高热41℃以上高热39.1～41℃热型稽留热弛张热波状热回归热体温持续于39～40℃，达数日或数周之久，24小时内体温波动不超过l℃体温在24小时内波动达2℃或更多，且均在正常水平以上体温在数日内逐渐上升至高峰，后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发，呈波浪式起伏高热期与无热期各持续数日，周期性互相交替不规则热发热持续时间不定，变动无规律，视为不规则热稽留热弛张热波状热回归热不规则热发热时相体温上升期高温持续期体温下降期病史病程时间快慢伴随症状其他热型用药史病史鉴别诊断感染性发热非感染性发热的感染性病因受累系统急危重症诊断急症诊断非急症诊断呼吸系统细菌性肺炎伴呼吸衰竭细菌性肺炎、扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、会厌炎中耳炎、鼻窦炎、咽炎、支气管炎、流感、结核心血管系统心内膜炎、心包炎消化系统腹膜炎阑尾炎、胆囊炎、憩室炎、腹腔内脓肿、胰腺炎结肠炎/小肠炎泌尿生殖系统肾盂肾炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔炎膀胱炎、附睾炎、前列腺炎神经系统脑膜炎、海绵窦血栓形成脑炎、脑脓肿皮肤、软组织蜂窝组织炎、褥疮感染、软组织脓肿全身性疾病脓毒症/感染性休克、脑膜炎球菌血症发热的非感染性病因急危重症诊断急症诊断非急症诊断急性心肌梗死充血性心衰药物热肺栓塞/梗死脱水恶性肿瘤颅内出血近期发作的抽搐痛风脑卒中镰状细胞病结节病抗精神病药恶性综合征移植后排斥反应Crohn病甲亢危象胰腺炎急性肾上腺功能不全深静脉血栓形成输血反应肺水肿第四节急诊处理急诊处理流程局限性感染口服抗生素1慢性发热门诊治疗2全身感染急诊留观3严重感染住院治疗4第三章意识障碍与抽搐第一节晕厥与昏迷临床特点前驱期发作期恢复期辅助检查血糖、血红蛋白冠脉造影心电图、心电监护超声心动图脑电图、CT、MRI电生理检查其他检查急诊评估与鉴别诊断1是否为晕厥2病因是否明确3有无心血管事件或猝死的高危因素晕厥应与眩晕、癫痫发作和昏迷等症状进行鉴别常见晕厥1神经反射性晕厥：血管迷走神经性晕厥情景性晕厥颈动脉窦性晕厥非典型晕厥2直立性低血压晕厥：原发自主神经异常性晕厥继发自主神经异常性晕厥药物诱导低血压低血容量3心源性晕厥：心律失常器质性心、肺疾病急诊处理现场处理体位：平卧，双足稍抬高呼吸：保持呼吸道道通畅，吸氧心律失常与低血压：心率＜40次/分钟者立即给予阿托品1mg静脉注射心源性晕厥：如发生心跳、呼吸骤停，立即心肺复苏药源性晕厥：停用药物，给予拮抗剂病因治疗觉醒程度分类嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷急诊处理危及生命的昏迷患者处理建立静脉通道和连续呼吸、心率、血压和体温监测急诊行血、尿常规、肝肾功能、离子、血气分析等检查有颅压增高表现者降颅压治疗，必要时行侧脑室穿刺引流控制癫痫发作、高血压及高热，预防或抗感染治疗对症治疗病因治疗其他治疗第二节脑卒中一、脑出血概述是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见脑出血临床表现（2）脑室出血壳核-内囊出血原发性脑干出血小脑出血丘脑出血脑叶出血出血部位临床表现（3）1.壳核-内囊出血最常见，约占脑出血的60%出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的“三偏综合征”临床表现（4）2．丘脑出血约占脑出血的20%～25%几乎都有眼球运动障碍丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征临床表现（5）3．脑叶出血约占脑出血的13%～18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现意识障碍少而轻临床表现（6）4．小脑出血约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等临床表现（7）5．原发性脑干出血90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑临床表现（8）6．脑室出血原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍辅助检查辅助检查颅脑MRI腰椎穿刺颅脑CT扫描脑血管造影脑出血的鉴别诊断急救处理及时清除口腔呼吸道分泌物必要时气管切开人工通气急救处理内科治疗维持生命指征1止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿3预防和治疗各种并发症4特殊治疗急性期血压的处理控制脑水肿、降低颅内压止血药物的应用脑保护剂与低温疗法特殊治疗急诊手术相关因素壳核出血＞30ml、丘脑出血＞14ml、小脑半球出血＞15ml出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况术者的经验急诊手术手术方法神经内镜立体定向抽吸术微创置管引流术开颅血肿清除术神经内镜微创置管引流术开颅血肿清除术并发症消化道出血肺部感染泌尿道感染褥疮肾功能衰竭常见并发症二、脑梗死病理生理机制最常见的病因为动脉粥样硬化脑血栓形成脑动脉闭塞导致缺血超过5分钟可发生脑梗死神经系统及影像检查发病1小时后可发现新发病灶神经系统查体局灶性神经受损体征发病24小时内不能显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤查体MRICT鉴别诊断鉴别诊断脑出血有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶低血糖症有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖＜2.8mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转占位病变经CT或MRI检查可以确诊治疗早期溶栓神经保护治疗急性期血压的控制脑栓塞脑栓塞（cerebralembolism）系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%诊断表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲起病急骤有栓子来源栓子多来源于心脏其他部位栓塞的症状、体征鉴别诊断辅助检查诊断CT、MRIDSA、腰穿脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成治疗脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围治疗原发病治疗根除栓子来源三、蛛网膜下腔出血病因Text2高血压脑出血约15%颅内肿瘤卒中血液病、中毒抗凝治疗并发症主要临床表现突发性剧烈头痛1呕吐2意识障碍3脑膜刺激征4血性脑脊液5诊断蛛网膜下腔出血发病特点发病诱因辅助检查1）脑脊液检查2）脑血管造影3）头颅脑CT4）磁共振成像5）眼底检查绝对卧床休息止血适当降低血压降低颅内压外科治疗脑血管痉挛防治脑积水防治治疗抢救流程第三节低血糖症低血糖症分类1空腹低血糖3餐后低血糖2药物致低血糖症低血糖症分类一、病因与分类分类病因空腹低血糖内分泌异常：胰岛细胞瘤、类癌、垂体前叶功能减、原发性肾上腺功能减退症（Addison氏病）严重肝病：重症肝炎、肝硬化、肝癌晚期、心力衰竭致肝淤血代谢性酶缺陷：Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型糖原沉着症、果糖-1，6-二磷酸酶缺乏症、丙酮酸羧化酶缺乏症营养物不足：婴儿酮症低血糖、严重营养不良(肌肉消耗)；妊娠后期和胰岛素自身免疫性抗体形成药物性低血糖胰岛素和口服降糖药物、酒精过量、水杨酸类、土霉素、磺胺类药物、奎宁、β-受体阻断剂、安定类药、苯丙胺、苯海拉明、单胺氧化酶抑制剂和具有降糖作用的中草药餐后低血糖早期糖尿病、特发性(功能性)、胃大部分切除、胃空肠吻