保肝药的分类

保肝药的分类及应用保肝药定义•是指够改善受损害的肝细胞代谢、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒功能，达到改善肝脏病理、改善肝脏功能目的的药物，即通常所说的对肝细胞损伤具有一定保护作用的药物。保肝药的分类解毒类改善肝脏微循环类单纯降酶类促进肝细胞再生类利胆类促进代谢类药物抗炎类免疫调节类一、促进代谢类药物作用机理：促进物质代谢和能量代谢，保持代谢所需酶的活性临床应用：各种肝病所致的维生素缺乏（凝血功能障碍等）、物质代谢低下、能量代谢低下，肝性脑病。代表药物：水溶性维生素（VitB、C）、脂溶性维生素（VitA、E、K1）；二氯醋酸二异丙胺（甘乐）；门冬氨酸鸟氨酸（瑞甘）、门冬氨酸钾镁（潘南金）；精氨酸、复方氨基酸制剂3AA（支链氨基酸)；辅酶类：肌苷、辅酶A、ATP；维生素•维生素B族——防止脂肪肝和保护肝细胞；•维生素C——促进代谢和解毒作用；•维生素K1——参与肝脏合成凝血酶原，促进肝脏合成凝血因子；•维生素E——有抗氧化和保护肝细胞作用，已用于酒精性肝硬化患者的治疗。注：脂溶性维生素剂量大时可能加重肝脏负担，维生素C还具有抗氧化作用，可以清除体内自由基，减轻细胞损伤。肌苷：在体内参与细胞能量代谢和蛋白质合成，提高相关代谢酶的活性，改善肝脏功能，促进受损肝脏的恢复。门冬氨酸钾镁（潘南金,10ml）药理作用：参与三羧酸和鸟氨酸循环，促进细胞除极化和代谢，维持正常功能用法用量：注射剂仅作静脉滴注使用，不能作肌注或静脉推注。将10-20ml（1-2支）溶于葡萄糖溶液中缓慢滴注，每日一次。如有需要可在4-6小时后重复此剂量，或遵医嘱。适应症：主要用于急性黄疸型肝炎（退黄）、肝细胞功能不全；用于电解质的补充不良反应：滴注过快可能引起高钾血症和高镁血病。大剂量可能引致腹泻。二氯醋酸二异丙胺（甘乐,4ml：80mg）药理作用：二氯醋酸甲硫氨酸二异丙胺甘氨酸甲基四氢叶酸1.对脂肪肝的影响：消耗肝脂肪；转运肝脂肪；抑制肝脏甘油三酯合成。2.抑制胆固醇和脂肪酸的合成，改善肝细胞能量代谢。临床应用：脂肪肝、肝内胆汁淤积、一般肝脏机能障碍。用于急、慢性肝炎、肝肿大、早期肝硬化。用法用量：40mg，1-2次/天，im/iv；40-80mg，1-2次/天，ivgtt（NS/GS）低血压者慎用；偶见眩晕、口渴、食欲不振等，可自行消失。提供甲基，促进胆碱合成，胆碱与肝脂肪作用，生成卵磷脂，促进肝脂肪分解ATP甘氨酸裂解酶供能门冬氨酸鸟氨酸（瑞甘,2.5g）精氨酸——参与体内鸟氨酸循环暴发型肝功能衰竭者不宜使用（缺乏精氨酸酶）。可能导致：呼吸急促，瘙痒，湿疹，恶心和胃痛，血液化学品改变等过敏反应等。治疗因急、慢性肝病如肝硬化、脂肪肝、肝炎所致的高血氨症；可用于解除肝性脑病症状及肝昏迷的抢救•日极量40g（胃肠道反应）；•瑞甘浓度2%——10g+500mlNS/GS；•滴注速度不超过5g/h。鸟氨酸：参与体内鸟氨酸循环，促进尿素生成而快速降低血氨；门冬氨酸：参与肝细胞内核酸合成，修复被损肝细胞；间接促进肝细胞内三羧酸循环代谢过程，促进能量生成，恢复肝细胞功能。氨基酸谱失衡的特征：支链氨基酸下降，色氨酸、芳香族氨基酸和硫基氨基酸上升——肝昏迷。由于血红蛋白中缺乏异亮氨酸，上消化道出血后肠道吸收血红蛋白可导致高血氨，单独给予异亮氨酸，即可纠正这种高血氨状态。用于肝性脑病、慢性活动性肝炎、重症肝炎及肝硬化。遇冷易析晶，微温溶解后使用。控制滴速40滴/分（可致心悸、恶心、呕吐、发热等不良反应），约2h/250ml/瓶。注：肝衰竭患者防治肝性脑病：视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸等降氨药物(Ⅲ)；酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡(Ⅲ)支链氨基酸（250ml（3AA）——缬氨酸、L-亮氨酸、L-异亮氨酸）《肝病肠外营养指南（2009年版）》——欧洲肠外肠内营养学会A、支链氨基酸成分不完整，仅可用于临时药物性纠正氨基酸失衡，而不作为肠外营养的氮质来源。B、轻度肝性脑病（≤Ⅱ度）——标准氨基酸制剂（18AA）；重度肝性脑病（Ⅲ～Ⅳ度）——支链氨基酸（3AA）。C、支链氨基酸制剂有助于改善意识状态，但未显著提高生存率。应当实时监测患者的代谢状态：血糖5-8mmol/L、乳酸＜5.0mmol/L、三酰甘油＜3.0mmol/L、血氨＜100μmol/L。D、接受肝切除术、食管截断术或者脾脏分流术的肝硬化患者以及肝移植术后，术后应用两种氨基酸，肝性脑病发生率无明显差别。二、促肝细胞再生类（必需磷脂、生物制剂）必需磷脂类•作用机理：补充外源性必需磷脂（细胞膜重要组分）1）促进肝细胞膜再生、改善磷脂依赖性酶活性和细胞膜功能、降低脂肪浸润；2）分泌入胆汁，改变胆固醇和磷脂的比值，增加胆汁成分的水溶性，降低胆结石形成指数。•代表药物：多烯磷脂酰胆碱(易善复)。•临床应用：以膜损害为主的急慢性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝病、中毒性肝炎等。多烯磷脂酰胆碱（易善复，5ml：232.5mg）•针剂：一般：232.5-465mg(1-2安瓿)，iv/ivgtt，Qd严重病例：465-930mg(2-4安瓿)，iv/ivgtt，Qd•胶囊：初始一次456mg(2粒)tid，一日剂量不超过6粒维持剂量：一次228mg(1粒)tid；餐后吞服•注射液中含有苯甲醇，新生儿/早产儿禁用，妊娠1-3月慎用；•大剂量时偶尔会出现胃肠道紊乱（腹泻）。•严禁用电解质溶液（如0.9%NS溶液）稀释，GS√。多烯磷脂酰胆碱可以防止酒精性肝病患者组织学恶化的趋势。生物制剂•作用机理：是刺激正常肝细胞DNA合成，促进肝细胞再生；保护线粒体及粗面内质网膜，保护肝细胞；抑制肝细胞凋亡，抗肝纤维化作用，减轻肝损伤，另有调节机体免疫功能作用。•代表药物：促肝细胞生长素（仁乐欣）（动物肝脏中提取小分子多肽）•临床应用：用于各型重型病毒性肝炎及肝硬化的辅助治疗。急性期患者的疗效优于慢性患者，早期患者优于晚期患者。•个别病例可出现低热和皮疹，可自行缓解。•应用本药治疗时，应以针对重型肝炎的全身支持疗法和综合治疗为基础•治疗期间，一般不用联苯双脂等降酶药物。三、改善肝脏微循环药物•作用机理：靶向分布到受损血管，扩张血管及抑制血小板聚集，改善肝脏微循环；稳定肝细胞膜，有利于肝细胞再生和功能恢复。•代表药物：前列地尔（凯时—前列腺素E1）•临床应用：肝切除术后肝脏循环障碍、肝脏缺血在灌注损伤等所致肝功能不全及肝移植术后抗血栓；慢性肝炎的辅助治疗。肝衰竭诊疗指南：对于肝衰竭病人，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1（PGE1）脂质体等药物以减少肝细胞坏死、促进肝细胞再生（Ⅲ），但疗效尚需进一步确认。四、解毒类药物解毒类药物•作用机理：提供巯基或葡萄糖醛酸，与药物、代谢产物或重金属络合，形成稳定的水溶性复合物由尿排出，增强解毒功能。•代表药物：硫普罗宁（丁舒/凯西莱）；还原型谷胱甘肽（绿汀诺&古拉定）；葡醛内酯（肝泰乐）；青霉胺（络合重金属）；•临床应用：用于酒精、病毒、药物及其他化学物质导致的肝损伤的辅助治疗。硫普罗宁（丁舒）——与青霉胺性质类似的含巯基药物药理作用：（1）提供巯基——防止药物肝损，对慢性肝损伤的甘油三酯的蓄积有抑制作用；（2）降低线粒体ATP酶活性——保护线粒体；（3）与自由基结合——可逆结合，清除自由基。临床应用：（1）改善各类急慢性肝炎的肝功能，用于脂肪肝、酒精肝、药物性肝损伤的治疗及重金属中毒的解毒。（2）降低放化疗不良反应，并可预防放化疗所致外周白细胞减少可有效防治抗结核药诱导的肝损害。不良反应：1.心血管系统：可见头晕、心慌、胸闷等症状。粒缺（少见）、PLT减少（偶见）、蛋白尿（10%）、WBC3.5×109and/orPLT10×1092.代谢/内分泌系统可见颌下腺腮腺肿大。3.呼吸系统可出现喉水肿、呼吸困难等症状。4.泌尿生殖系统长期、大量服用本药罕见蛋白尿或肾病综合征。5.免疫系统罕见胰岛素性自体免疫综合征。6.消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、胆泻等胃肠道反应，罕见味觉异常。胆汁淤积、肝功异常。7.过敏反应偶有皮肤瘙痒、皮疹、发红等，还可能引起过敏性休克，严重者可导致死亡。8.其他可见疲劳感、手足麻木、发热、寒战。禁忌症：•重症肝病伴有高度黄疸、顽固性腹水，消化道出血等并发症的肝病患者；•肾功不全合并糖尿病，儿童、孕哺妇女，急性重症铅、汞中毒禁用；•肝性脑病时慎用（巯基有可能增加硫醇、甲硫醇产生）；21还原型谷胱甘肽（绿汀诺&古拉定，0.6g）药理作用：（1）可激活多种酶，促进糖、脂肪及蛋白质代谢，并能影响细胞的代谢；（2）通过巯基与体内的自由基结合（避免活性氧和氧自由基产生过氧化脂质），加速自由基排泄；（3）通过转甲基及转丙氨基反应，保护肝脏的合成、解毒、灭活激素等功能，并促进胆酸代谢，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素。（4）停药后不易反弹，故在临床上应用频度较高临床应用：用于酒精、病毒、药物及其他化学物质导致的肝损伤的辅助治疗；对放射性肠炎治疗效果较明显。剂量：1.2～1.8gqd；化疗患者：D11.5g/m2，静脉滴注，D2～50.6gqd肌注不良反应：少见恶心、呕吐和头痛，罕见皮疹，停药后消失。注意：与维生素B12、甲萘醌、抗组胺制剂、磺胺药及四环素等存在配伍禁忌环磷酰胺治疗后，应立即静脉15min输注以减轻化疗对泌尿系统的影响顺铂化疗时，本品用量不宜超过35mg/mg顺铂，以免影响化疗效果。大剂量应用维生素C可辅助谷胱甘肽的解毒作用葡醛内酯（肝泰乐）药理作用：（1）在酶的催化下内酯环被打开，转化为葡萄糖醛酸；（2）体内重要解毒物质之一，能与肝内或肠内含有酚基、羟基、羧基和氨基的代谢产物、毒物或药物结合，形成无毒的葡萄糖醛酸结合物随尿排出体外；（3）可降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原增加，脂肪贮量减少临床应用：用于急慢性肝炎、肝硬化等肝脏疾病；用于食物或药物中毒。青霉胺——含有巯基的氨基酸用于治疗重金属中毒、肝豆状核变性(Wilson病)、胱氨酸尿症。如须使用铁剂，则宜在服铁剂前2小时服用本药。本药不良反应与呈计量相关性，发生率较高且较为严重。常见胃肠道功能紊乱、味觉减退、中等程度的血小板计数减少等。五、抗炎类药物抗炎类药物——甘草酸类制剂作用机理：（1）抗炎：控制炎症因子和免疫因子；（2）类固醇作用：对肝脏类固醇代谢酶Δ4-5β-还原酶有很强的亲和力，抑制可的松和醛固酮的灭活，但无皮质激素的不良反应。(3)其它：免疫调节，抗病毒、保护肝细胞、改善肝功能、利胆等作用。代表药物：第一代：甘草甜素片（现已不用）第二代：甘草酸单铵复合制剂：复方甘草酸苷（美能——β-甘草酸苷、甘氨酸、半胱氨酸）第三代：18α-甘草酸二铵——甘草酸二铵（苷灵安&天晴甘平）第四代：单一的18α-甘草酸盐——异甘草酸镁（天晴甘美）作用特点：•用于伴有ALT升高的慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎，宜用于早期肝硬化患者；•口服吸收差，生物利用度低；采取先静脉后口服的序贯疗法。•产生低钾、水钠潴留、浮肿等假性醛固酮增多症状（低钾血症、高钠血症和高血压)，严重者可出现休克；•出现ALT水平反跳•治疗过程中应定期检测血压及血清钾、钠浓度。•对于严重低钾或高钠血症，充血性心力衰竭，肾功能衰竭，孕妇及哺乳期妇女禁用，高血压的患者（40岁）、以及新生儿慎用，复方甘草甜素在肝性脑病时慎用，因含巯基可能增加硫醇含量。•肝功能好转后应逐渐减量，一般疗程不长于3个月，不应骤停，应减量维持。•不宜盲目增量或同类药品联用。六、利胆类药物利胆类药物作用机理：促进胆汁分泌，减轻胆汁淤滞。代表药物：丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）；熊去氧胆酸（优思弗）；考来烯胺（消胆胺）；茴三硫（胆维他）苯巴比妥（鲁米那）临床应用：治疗自体免疫性肝炎以及胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等各种胆汁瘀积症。丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰，0.5g）•药理作用：人体生理活性物质，通过转甲基和转巯基作用参与体内重要的生化反应，调节肝脏细胞膜的流动性，促进肝解毒过程中硫化产物的合成，有助于防