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医学课件1《侵权责任法》解析大冶市第二人民医院医务科医学课件2侵权责任法中华人民共和国主席令第二十一号《中华人民共和国侵权责任法》已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于２００９年１２月２６日通过，现予公布，自２０１０年７月１日起施行。中华人民共和国主席胡锦涛２００９年１２月２６日医学课件3侵权责任法•《中华人民共和国侵权责任法》共十二章92条，其中第七章《医疗损害责任》共十一个条款，有实际意义的十条，十一条中涉及到知情同意的有二条，涉及到病历管理的有三条。其中对赔偿原则、医方需履行的义务、病历管理、复制原则以及不得过度检查等方面都给予了明确的规定。《医疗损害责任》这十一个条规定相互间既有联系又有区别，虽有不尽人意之处，但是与现行的法律法规并不矛盾，是相关法律的延伸及深化。我们应当将其与相关法律法规、部门规章的规定联系起来看，正确理解。医学课件4侵权责任法•2010年6月29日上午卫生部召开全国卫生系统实施《侵权责任法》电话电视会议，医管司张宗久司长主持会议，马晓伟副部长作了重要指示，要求各级卫生行政部门、医疗机构充分认识到《侵权责任法》的重要意义，特别是第七章，从医疗实际出发作出了明确的规定，并从立法理念、规范医疗行为、归责原则、保护医患双方合法权益四个方面进行了阐述。医学课件5侵权责任法•马晓伟部长分析了当前医疗形势，要求加强诊疗规范、指南的学习；落实医院投诉管理办法，妥善处理医疗纠纷；落实医疗纠纷人民调解工作，创建平安医院；加强与媒体的监督与沟通；医疗事故技术鉴定与《侵权责任法》要紧密联系起来。要求各级医疗机构必须统一思想，加强《侵权责任法》的学习正确理解。提出七点要求：医学课件6侵权责任法1、认真组织学习《侵权责任法》；2、加强医疗质量控制与管理，落实医院管理的核心制度；3、加快公立医院的改革，提高医院的医疗水平；4、抓住机遇、乘势而上，全面落实医疗纠纷人民调解机制；5、加快建立健全医疗保险（医疗纠纷）制度；6、确实做好医疗事故技术鉴定工作；7、创建平安医院，建立健全医疗事故防范体系。医学课件7《侵权责任法》第七章医疗损害责任•第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。•第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。•医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医学课件8•第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。•第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医学课件9•第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：•（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；•（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；•（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。•第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。医学课件10•第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：•（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；•（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；•（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。•前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。医学课件11•第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。•患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。•第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。医学课件12•第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。•第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。医学课件13《侵权责任法》与医疗事故防范大冶市第二人民医院医务科医学课件14通过学习《侵权责任法》应明确的内容•一、明确三种情形过错原则•二、明确四个方面赔偿原则•三、明确三种情形不予赔偿的原则•四、明确医方需履行的告知义务•五、明确紧急情况下医方需履行救治义务•六、药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷赔偿•七、明确病历管理、复制原则•八、明确医方保密义务•九、明确医方不得过度检查•十、再次重申了医务人员合法权益受法律保护医学课件15侵权责任法•一、明确了三种情形过错原则：•第58条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。医学课件16侵权责任法医疗损害责任是侵权责任的一种类型，确定医疗损害责任的首要问题，就是确定医疗损害责任适用何种归责原则。医疗损害责任应当适用过错责任原则，其核心是没有医疗过失医疗机构就没有责任。在过错责任原则情况下，侵权责任构成是四个要件：损害事实、违法行为、因果关系、主观过错，总体上，四个要件的举证责任由原告人承担，即“谁主张，谁举证”。医学课件17侵权责任法有专家学者将医疗损害责任分为：违反告知义务适用过错推定责任原则；医疗技术损害责任适用归责原则适用有条件的过错推定原则；（医院等级）医疗产品损害责任适用归责原则适用无过错责任原则。医学课件18侵权责任法•所谓过错：过错的基本形式是故意和过失。比较各国的司法实践，大多数国家均采取客观标准来认定行为人的过失，即把行为人的行为与一个虚拟的标准的行为进行比较，进而认定行为人有无过失。也就是说，若一个标准置身于行为人当时的环境中，不会象本行为人那样行为，则本行为人就存在过失。可见，客观标准在认定过失方面的合理性取决于这一标准本身的合理性。（胡晓翔）(中国卫生法学会理事)医学课件19侵权责任法•“过失”的定义：•《辞海》解释：应当预见自己的行为可能发生危害社会的结果，因为疏忽大意而没有预见或虽已预见，但是轻信能够避免，以致发生了危害后果的，叫过失。因而构成犯罪的，是过失犯罪，过失犯罪，法律有规定的才负刑事责任。•《现代汉语词典》解释：因疏忽而犯的错误。•“医疗过失行为”即：医护人员在诊疗护理过程中应当预见自己的行为（正常医疗行为除外如：手术、有创检查治疗、合理的药物治疗）可能发生危害患者的结果，因为主观上的疏忽大意而没有预见或虽已预见，但是未采取防范措施，轻信能够避免，以致发生了不良后果。医学课件20侵权责任法•推定过错原则，应严格设定前提，《侵权责任法》设定的前提既有原则性的，也有具体的内容，58条（一）就是原则性的，本条款涉及的范围较广，其实与《医疗事故处理条例》第二条是相同的“……是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”然而卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范究竟有多少，几乎无人讲清（480多部）。医学课件21侵权责任法•其实58条（二）（三）所表述的情形均违反法规及部门规章的禁止性规定。•为什么单独列举出来，因为这是一个普遍存在的问题。在鉴定实践中几乎患者都提出病历不真实。•客观上讲“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。”为的是什么？无非是掩盖事件真相。医学课件22例一疑肠道肿瘤作肠镜特检：主刀资格合格、术前准备充分，操作严格按标准程序，术前主刀的助手（无证）告知病情、检查目的和风险（包括穿孔并发症）、防范措施等及书面同意书，但术中因病变导致肠壁变薄发生穿孔。有损害+有过错（主刀未亲自对患者告知）医学课件23例二某患儿住院十天，病情复杂，且危重，诊断未确定，医治无效死亡—有损害10天内没有一次科内、院内会诊讨论记录，没有一次疑难危重病讨论记录（违反核心制度）或缺主任查房（违反三级查房制度）医学课件24•例三一患者疑颅内感染，临床上有轻中度颅压增高表现，电解质检查发现血钠115mmol/l，检验科及时报告病房医师，而医师未按“应答标准”作出解释或复查或处理（没有记录能证明），报告后3小时，患者因呼吸又突然停止死亡。有违反制度（临床危急值应答制度）有（死亡）损害有过错推定医学课件25若医方举证:死亡损害与违反制度之间无必然因果关系.1.有颅压增高,脱水剂使用规范;2.按制度查房,病情尚稳定,有记录,没有严重颅压增高表现;3.关键是死亡抢救中,在气管插管时从气管内吸出食物残渣.吸入呕吐物窒息导致死亡(有抢救病史记录)医学课件26例四心肺复苏术没有打开气道之类的记录例五抢救休克中没有用氧之类的记录医学课件27侵权责任法•《侵权责任法》虽然在形式上没有明确举证责任倒置，但是患者有损害，医疗机构只要存在第58条所列举的三种情形，既推定医疗机构有过错，显然举证责任倒置没有被废止。•那么医疗机构就要举证自己不存在过错，或者需举证存在的过错与患者“伤害后果”之间不存在因果关系。•本条款虽然没有明确存在过错就一定要赔偿，但是根据我国现行司法实践“过错赔偿原则”，实际上为赔偿打下了伏笔。医学课件28侵权责任法•二、明确了四个方面赔偿原则：•过错赔偿第54条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。•根据第54条的规定，那么第58条所列举的三种情形加第59条的规定内容就列入赔偿的范畴，除非医疗机构能够举证自己的过错与患者“损害后果”之间没有因果关系。医学课件29侵权责任法•然而医学上的因果关系有时是很难区分的一种因果关系。一般情况下，规范的医疗行为会有一个较好的医疗后果（具有普遍意义），但是并非所有规范的医疗行为都会有满意的效果（矛盾的特殊性）。•我们不仅需要研究普遍意义的因果关系，也要研究特殊意义的因果关系。医学课件30侵权责任法违反医疗规范过失行为的三种后果：•1.直接导致患者的损害后果；•2.间接导致患者损害后果的发生；•3.也可能根本就与患者的损害后果无因果关系。从而产生三种法律后果①构成医疗事故（后果须达到《分级标准》所规定的等级）；②可能构成医疗事故；③不构成医疗事故。•规范的医疗行为，但是疗效不满意则是天天都发生的，原因也是多方面的。医学课件31侵权责任法•在医疗事故技术鉴定实践中因误诊导致的争议，虽然没有进行统计，但占据了很大的比例。不规范的诊疗行为可能导致误诊，例如一患者上呼吸道感染、咯血，接诊医师没有进一步排查，仅凭经验认为是老慢支，进行抗感染治疗无好转，三个月后被查出系肺癌，患者认为延误了所谓“最佳”治疗时机，“损害后果”应当由医疗机构承担。如果该接诊医师规范了诊疗行为，该做的检查做了，仍然不能确诊患者是肺癌，继续按照抗感染治疗，所谓的“损害后果”究竟应当谁来承担，客观上讲规范的诊疗行为也不能杜绝误诊的发生。医学课件32侵权责任法•误诊是否就等同于过失？误诊是否就一定导致“损害后果”的发生？不能一概而论，应当具体问题具体分析，一般来讲这种所谓的“损害后果”是患者自身存在的，只不过是早发现迟发现而已。《侵权责任法》颁布后，告诫广大医务人员应当做的基本检查一定要做；有意义可选择的检查在知情同意的情况下做；不必要的检查千万别做，万万不可凭着老经验下诊断。医学课件33侵权责任法三、明确了三种情形不予赔偿的原则第60条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危