广东药学院附一院内分泌科

糖尿病广东药学院附一院内分泌科周昭远糖尿病•定义：糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢症群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷所致。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。餐后高血糖、胰岛素抵抗和分泌障碍形成恶性循环慢性高血糖早期/晚期胰岛素分泌障碍靶组织胰岛素抵抗(肝脏,肌肉等)餐后血糖快速、过度升高HanefeldMetal.Diabu.Stoffw.1999糖尿病•流行病学：WHO估计，全球超过1.5亿患者，到2025年超过3亿。1979-1980年我国第1次调查成人患病率1%，1994-1995年为2.5%，近两年上海、广州等地社区或单位调查，患病率在10%左右。估计我国糖尿病患者已超过4000万。已成为心血管、肿瘤之后的第三大非传染性疾病。上海社区调查糖尿病高血糖类型分布57%43%已诊断糖尿病:6.5%糖尿病患病率:11.4%，共641例ShanghaiDiabetesInstitute新诊断糖尿病:4.9%12%49%39%IFH:0.6%IPH:2.4%CH:1.9%ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.高血糖的诊断IFH--IsolatedFastingHyper-glycemiaCHI-IFGIsolatedImpairedFastingGlucoseIFG+IGTIPHIsolatedPost-ChallengeHyper-glycemiaIsolatedImpairedGlucoseToleranceFPG(mmol/L)OGTT2小时血糖(mmol/L)7.07.811.1CombinedHyperglycemiaI-IGT6.15.6EuglycemiaUKPDS10年–2型糖尿病患者队列资料:FPG与HbA1C之间的变异HbA1cFPG餐后血糖引起的差异0369年UKPDS35.BMJ2000;321:405-4122型糖尿病自然病程AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖糖尿病诊断未控制的高血糖050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相对功能(%)胰岛素抵抗胰岛素水平50100150200250300350空腹血糖餐后血糖上海社区调查IGR类型分布75%10%15%I-IFG:1.7%I-IGT:8.8%IFG+IGT:1.2%IGR患病率:11.7%ShanghaiDiabetesInstitute糖尿病分型•1型糖尿病•2型糖尿病•其它特殊类型的糖尿病•妊娠糖尿病1型糖尿病•免疫介导1型糖尿病：证据：HLA基因DQA、DQB、DR位点的某些等位基因频率增高或减低；体液中针对胰岛B细胞的抗体GAD65、IA-2，IA-2B、ICA、IAA；伴随其它自身免疫病如Graves病、桥本甲状腺炎和Addison病。•特发性1型糖尿病：家族史、起病早、初发有酮症、抗体阴性。2型糖尿病•异质性，占绝大多数（95%），可发于任何年龄，成人多见。常有家族史，但遗传因素参与方式及性质复杂。早期自觉症状不明显，常因体检或其它疾病住院检查发现。在美国约50%未被诊断，中国未诊断率更高。特殊类型糖尿病•B细胞功能遗传性缺陷：MODY、线粒体基因突变糖尿病。•胰岛素作用遗传性缺陷：A型胰岛素抵抗、妖精貌综合征等。•胰腺外分泌疾病：胰腺炎，胰腺创伤、手术、肿瘤、囊性纤维化病、血色病、纤维钙化性胰腺病等。特殊类型糖尿病•内分泌病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲亢、生长抑素瘤、醛固酮瘤等。•药物与化学品所致糖尿病：吡甲硝苯脲、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、B受体激动剂、噻嗪类利尿药、苯妥英纳、干扰素a。特殊类型糖尿病•感染：先天性风疹、巨细胞病毒等。•不常见的免疫介导糖尿病：僵人综合症、抗胰导素受体抗体。•其它。妊娠期糖尿病•定义：妊娠过程中初次发现任何程度的糖耐量异常。•糖尿病合并妊娠：妊娠前已知有糖尿病。•GDM可能存在其它类型糖尿病，只是妊娠期间显现或检查出来。应在产后6周复查重新诊断归类。•GDM的临床重要性在于处理高危妊娠，降低围产期疾病的患病率、死亡率。1型糖尿病•发生发展可分6阶段•1遗传易感性•2启动自身免疫•3免疫学异常•4进行性胰岛B细胞功能丧失•5临床糖尿病•6B细胞功能衰竭2型糖尿病•发生发展可分4阶段•1遗传易感性•2胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷•IGT和IFG•临床糖尿病病理生理•胰岛素活性或效应绝对或相对不足，血糖利用减少、肝糖输出增多；•脂代谢紊乱，脂肪合成减少分解增多，血游离脂肪酸和甘油三酯增高；•胰岛素绝对缺乏，酮体大量产生-酮症；•蛋白质合成减少，负氮平衡。临床表现•代谢紊乱症群•并发症和（或）伴发病•反应性低血糖•无症状因体检或其它病住院查出并发症•急性并发症•慢性并发症急性并发症•1糖尿病酮症和高渗性昏迷•2乳酸酸中毒•3低血糖、低血糖症、低血糖反应•4感染慢性并发症•大血管病变•微血管病变：肾病、心肌病、视网膜病变•神经病变•糖尿病足•其它眼病：黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变糖尿病肾病•病理改变：1结节性肾小球硬化型，2弥漫性肾小球硬化型，3渗出性病变•分期：Ⅰ期：入球小动脉扩张，滤过率升高；Ⅱ期：基底膜增厚，UAER间歇性增高；Ⅲ期：早期肾病，持续性微量蛋白尿，20-199微克/分；Ⅳ临床肾病，UAER200ug/分；Ⅴ期：尿毒症糖尿病视网膜病变•病程超过10年，是失明的常见原因，分2类6期：Ⅰ期：微血管瘤，出血；Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出；Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血；Ⅴ期：纤维增生；Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明。Ⅰ-Ⅲ期是背景性视网膜病变；Ⅳ-Ⅵ期是增殖性视网膜病变。实验室检查•尿糖测定：肾糖阈•血糖测定：静脉血和毛细血管血•OGTT：75克无水葡萄糖；儿童1.75g/Kg•GHbA1c,FA•血胰岛素与C-肽•其它诊断标准•1997年ADA提出修改糖尿病标准，1999年WHO专家委员会公布协商性报告，我国1999年10月采纳新标准：FPG、任意时间或OGTT2小时血糖（2hPG)值；FPG≥7.0mmol/L，PPG≥11.1mmol/L，有症状两者之一达标即可诊断；•IFG，IGT鉴别诊断•其它原因所至尿糖阳性：肾性糖尿、甲亢、胃空肠吻合术后、弥漫性肝病、各种应激状态•药物影响：双克、速尿、糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、消炎痛、三环抗抑郁药等可抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素作用•继发糖尿病治疗•强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、个体化治疗。•IDF提出现代治疗5要点：饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗、糖尿病教育。糖尿病控制目标•以亚太地区2型糖尿病政策组，2002年第三版为例：分血糖、GHbA1c、血压、BMI、总胆固醇、HDL-C、甘油三酯、LDL-C8方面，血糖还有空腹非空腹两种；控制分理想、尚可、差3挡。糖尿病教育•对象：防治人员培训、医务人员继续教育、患者及其家属和公众的卫生保健教育；•糖尿病患者及家属教育内容：了解基础知识和控制要求、学会监测血糖尿糖、饮食运动治疗的措施方法要求、应用降糖药的注意事项、学会注射胰岛素的方法和低血糖的防治等。饮食治疗•根据性别、年龄、身高或用简易公式算出标准体重；根据活动量和生长发育情况算出总热卡；按碳水化合物占总热卡的50-60%、蛋白质15%、脂肪30%的比例计算3种主要营养素的量；按进食习惯分配各餐比例。运动治疗•根据年龄、性别、体力、病情、有无并发症等情况安排合理的活动，循序渐进，长期坚持。自我监测•包括血糖、糖化血红蛋白、果糖胺；血脂、心肝肾功能、神经功能和眼底情况。口服药物治疗•促胰岛素分泌剂：磺脲类与非磺脲类•双胍类•a-葡萄糖苷酶抑制剂•胰岛素增敏剂•中药磺脲类•作用机理和受体类型•分代和种类•常用药的特点和注意事项•原发性失效和继发性失效•与其它药的相互作用：水杨酸、磺胺类、保泰松、氯霉素、胍乙啶、利血平、B受体阻滞剂；双克、速尿、糖皮质激素等。非磺脲类•瑞格列奈（诺和龙，孚来迪）：苯甲酸衍生物•那格列奈（唐力）：D-苯丙氨酸衍生物双胍类•机理：提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用；抑制糖异生和糖原分解；促进糖酵解；降低脂肪酸氧化率；（提高糖转运和改善胰岛素敏感性。）•适应症和禁忌症•使用注意事项a-糖苷酶抑制剂•机理•种类•注意事项胰岛素增敏剂•机理•种类•注意事项胰岛素治疗•适应症•种类•治疗原则和方法•抗药性和不良反应治疗原则和方法•1型DM：对于体重低于或高于标准体重的20%以内、近期无感染、病情相对稳定者，初始剂量0.5-1.0U/(Kg.d)，基础量40-50%，其余作为餐前量。•2型DM：早期强化治疗有助于缓解病情，改善预后。•黎明现象与Somogyi效应胰岛素抗药性和不良反应•人体多次注射动物胰岛素1月后，血中可出现IgG和IgE抗体，但临床上仅少数出现抗药性，每天用量超100U或200U，应改用单组分人胰岛素；皮下注射效果不佳可改静脉，必要时加用糖皮质激素。•不良反应最多见低血糖，水钠潴留、屈光不正、过敏、注射部位脂肪萎缩或增生。胰腺移植和胰岛移植•仍处于探索和少量应用阶段，供体来源困难和免疫排斥是关键妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠的治疗•妊娠前和整个妊娠期间均用胰岛素治疗，且不用动物胰岛素和胰岛素类似物；•血糖应控制在正常范围；•妊娠32-36周宜住院至分娩。酮症酸中毒和高渗昏迷的处理•补液：先快后慢，根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环必要时测中心静脉压以决定补液量和补液速度；开始用盐水，血糖降到13.9mmol/L(酮症）和16.7mmol/L（高渗），改用糖加胰岛素液；•胰岛素治疗：小剂量（每小时每公斤体重0.1U),血糖下降速度3.9-6.1mmol/L。酮症酸中毒和高渗昏迷的处理•纠正电解质及酸碱平衡：补钾与补碱，有尿即使血钾正常，在补液和胰岛素治疗的同时就可补钾；但补碱需慎重，在pH降到7.1或碳酸氢根5mmol/L时，才予碳酸氢钠50mmol/L(5%NaHCO384ml)。•处理诱因和并发症。代谢综合征•1999年WHO专家委员会对MS所作的工作定义：葡萄糖调节受损或糖尿病，和（或）胰岛素抵抗，并伴高血压、高甘油三酯血症和（或）低高密度脂蛋白胆固醇血症、中心性肥胖、微量白蛋白尿中的二项或二项以上。代谢综合征•2002年美国国家胆固醇教育计划成人治疗专家组第三次指南（NCEP-ATPⅢ）工作定义，具备以下5点中的3点即可诊断MS：1中心性肥胖，腰围男性102cm，女性88cm,2.TG≥1.69mmol/L(150mg/dl)•3,HDL-C1.04mmol/L(M),1.30mmol/L(F)•4,FPG≥6.1mmol/L•5,BP≥130/80mmHg代谢综合征•2003年4月中国卫生部疾病控制司公布中国人BMI以24为成人超重界限；以28为肥胖界限；腰围：男性以85厘米为界，女性以80厘米为界。（腹部脂肪蓄积）大家饿了吧，吃饭了。