心包积液的护理概念•PE=Pericardialeffusion,心包积液,专业医学英语缩写。•心包积液是一种较常见的临床表现,尤其是在超声心动图成为心血管疾病的常规检查方式之后,心包积液在PE心包积液病人中的检出率明显上升,可高达8.4%。大部分心包积液由于量少而不出现临床征象。少数病人则由于大量积液而以心包积液成为突出的临床表现。当心包积液持续数月以上时,便构成慢性心包积液。导致慢性心包积液的病因有多种,大多与可累及心包的疾病有关。症状体征•本病病人以女性多见,发病年龄以更年期为多,病人常能参加日常工作而无自觉不适,出现症状时多表现为气短,胸痛,有些病人在病程早期出现心包堵塞的症状,又随着病程的进展逐渐减轻乃至消失,本病有不少是在例行体检时被发现,易被误诊为心脏扩大,由于几乎不存在急性心包炎的病史,因而往往无法确定本病发生的时间,本病具有良好的血流动力学耐受性,由于心包积液是逐渐增加,心包容量对积液的增长已有一定的适应,这使得大量心包积液的聚积只引起轻度的心包内压增加,表现为非限制性心包积液,因此心包堵塞很少或几乎不发生,只有当心包积液突然急剧增长时,心包的适应性扩张低下积液的增加,表现为限制性的心包积液,才有可能出现心包堵塞。病理病因•心包积液的常见病因分为感染性和非感染性两大类。•(1)感染性者包括结核,病毒(柯萨奇,流感等病毒),细菌(金葡菌,肺炎球菌,革兰阴性杆菌,霉菌等),原虫(阿米巴)等;•(2)非感染者包括肿瘤(尤其肺癌,乳腺癌,淋巴瘤,纵隔肿瘤等),风湿病(类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,硬皮病等),心脏损伤或大血管破裂,内分泌代谢性疾病(如甲减,尿毒症,痛风等),放射损伤,心肌梗死后积液等。•大多数心包积液顽固难治,难以彻底根除,明确病因,对疾病本身进行治疗,可使心包积液缓解或根治。诊断•需与特异性病变如结核性心包炎,风湿性心包炎等病鉴别。•1,结核性心包炎•常见症状为发热,胸痛,咳嗽和呼吸困难,心包填塞或缩窄性心包炎则可出现外周静脉搏血循环压力增高表现,如下肢水肿,腹水等,体征为心浊音界增大,心音遥远,心包摩擦音,心动过速等,部分病人临床表现并不典型,起病隐匿,无结核中毒症状,诊断主要根据临床表现,心包积液检查及结核病史,心包积液中结核菌检查和培养阳性的检出率不高,OT试验也仅60%患者为中等度阳性或强阳性,心包积液培养需4~6周,心包活检较难实施,近来开展的PCR检查可提高诊断阳性率,超声心动图检查是非特异性的,但能确定心包积液的量,心包粘边或增厚,为病因诊断提供有价值的参考资料,同时能评估疗效,X线胸片可见心脏向两侧扩大,心电图可有QRS波群低电压和T波倒置,部分患者需根据治疗结果进行治疗性诊断,近年磁共振成像技术也可为了解心包积液的程度提供依据。•2,风湿性心包炎•是风湿性全心炎的一部分,多见于青少年,风湿病时,心包几乎总被累及,但临床上,仅15%的风湿性心包炎(rheumaticpericarditis)病例被确诊,病变主要累及心包脏层,呈浆液性或浆液纤维素性炎症,心外膜结缔组织可发生纤维素样变性,心包腔内可有大量浆液渗出(心包积液),叩诊心界向左,右扩大,听诊时心音遥远,X线检查,心脏呈梨形,当有大量纤维蛋白渗出时,心外膜表面的纤维素因心脏的不停搏动而成绒毛状,称为绒毛心(corvillosum),恢复期,浆液逐渐被吸收,纤维素亦大部被溶解吸收,少部分发生机化,致使心包的脏,壁两层发生部分粘连,极少数病例可完全愈着,形成缩窄性心包炎(consrictivepericarditis•本病尚缺乏精确而统一的定义,一般以符合下列特征者归入本病:•①存在大量的心包积液,并已由UCG证实;•②心包积液量在观察期基本保持稳定;•③心包积液持续存在至少3个月以上;•④病人已被排除任何全身性疾病,而不论该病是否可能与心包积液有关;•⑤系统的病因学检查为阴性,本病有时被称为“慢性渗出性心包炎”,“慢性特发性心包炎”,但由于在大多数情况下病人不具有心包炎的表现,因而这些命名逐渐避免使用,本病在心包疾病中的发生率约为2%~3.5%。•临床多通过常规X线胸片检查发现心影增大,再经UCG和全身系统检查,以及病因学检查,排除特异性病变如结核性心包炎,风湿性心包炎等之后可诊断本病。检查方法•1,X线检查:心影向两侧普遍扩大(积液300毫升以上);大量积液(大于1000毫升)时心影呈烧瓶状,上腔静脉影增宽,透视下心脏搏动弱,肺野清晰可与心力衰竭相鉴别。•2,心电图:常有低电压,心动过速,大量积液者,可见电压交替。•3,超声心动图:M型超声在心前壁之间和心后壁之后均见有液性暗区,即当心包膜和心外膜之间最大舒张期暗区(10毫米时,则积液为小量;如在10-19毫米之间则为中等量;如大于20毫米,则为大量)。•4,心包穿刺:可证实心包积液的存在,解除心包填塞症状,留取部分积液进行相关病因的实验室检查。治疗方法•(一)内科治疗•对于治疗方案缺乏统一的意见,大多取决于治疗者的个人经验。药物治疗包括应用激素、抗炎药、抗结核药以及其他病因治疗。在没有症状时也可以不用药物而予以观察。•心包穿刺可减轻症状,可抽取心包内液进行分析以助于诊断和治疗,但其本身的治疗效果并不确切,已不是主要的治疗手段。•(二)外科治疗•手术治疗的目的在于解除已有的或可能发生的心包堵塞,清除心包积液,减少心包积液复发的可能,防止晚期心包缩窄。•本病在诊断明确、药物治疗无效的情况下可行心包引流及心包切除。预防护理•心包积液通常是作为其它疾病的一种并发症而存在,病因很多,主要有心脏手术后引流不通畅及发生心包切开综合征,外伤,肿瘤,结核和主动脉夹层动脉瘤破入心包等,其中以心脏术后发生心包切开综合征和肿瘤所致心包积液最为常见,故对本病的预防主要是要积极地治疗原发性疾病,同时因为本病的早期缺乏典型症状,易与其它疾病混淆,因此在治疗上述病因中的疾病时,应考虑到本病的存在,严格观察,一量发现则需积极治疗。饮食保健•饮食以清淡为主。高热量,高蛋白质,高维生素的易消化饮食。•多吃水果蔬菜。限制钠盐的摄入。•少食辛辣、厚味的刺激性食品。•坚持体育锻炼。•保持大便通畅。•不可盲目用药,严格遵医嘱用药。•不抽烟不喝酒。•保持良好的心态,稳定的情绪,良好的生活习惯。并发症•心包积液常常做为其它疾病的并发症而存在,如肿瘤,心力衰竭,风湿病等,而由本病所引起的并发症除了对肺部产生的压迫症状外,还有以下的并发症:•1,脑出血•心包积液并发脑出血较少报导,其发生可能与大量心包积液后,回心血流受阻,颅内血管内压力增高致血管破裂有关,因此在治疗时应严格注意其它伴发的症状,如出现一些难以用本病解释的症状时,应该积极查找其他疾病,以免漏诊而得不到及时治疗。•2,发感染性心内膜炎•并发本病的前提是由于心包积液内含有脓性细胞,当发生感染型心内膜炎时,由于瓣膜受累,渗出的纤维蛋白和白细胞以及细菌可以形成赘生物,附着于受累的瓣膜上,在超声心动图检查时,这种赘生物所形成的反射回声,是超声心动图的特征性表现,在二维超声上,还可以清楚的看见赘生物的大小,形态,附着位置,活动情况,故赘生物的检出对超声诊断感染性心内膜炎帮助极大。护理诊断•1.气体交换受损:与肺淤血、肺或支气管受压有关。•2.疼痛:与心包炎症有关。•3.体液过多:与渗出性、缩窄性心包炎有关。•4.体温过高:与心包炎症有关。•5.活动无耐力:与心排出量减少有关。•6.营养失调:低于身体需要量与结核肿瘤等病因有关。•7.焦虑:与病因不明、病情重、疗效不佳有关。健康指导•1.疾病的知识指导。•2.注意防寒保暖,防止呼吸道感染。•3.注意休息,加强营养,增强机体抵抗力。•4.用药指导。告诉病人坚持足够疗程药物治疗的重要性,不可擅自停药,防止复发。注意药物的不良反应。定期随访检查肝肾功能。体位•协助患者取舒适卧位:半坐或坐位,使膈肌下降,利于呼吸。•出现心脏压塞的病人被迫采取前倾坐位,提供可以依靠的床上小桌。一般护理•保持环境安静,限制探视。•注意病室的温度和湿度,避免病人受凉,发生呼吸道感染而加重呼吸困难。•病人衣着应宽松,以免妨碍胸廓运动。•遵医嘱用药,控制输液速度,防止加重心脏负荷。•胸闷气紧患者给与氧气吸入。•疼痛明显者给与止痛剂,以减少疼痛对呼吸功能的影响。心包穿刺术的配合与护理•术前护理•1.备齐用物,向病人说明手术的意义及重要性,解除思想顾虑,必要时使用镇静剂。•2.询问病人是否有咳嗽,必要时给与止咳剂。•3.建立静脉通路,准备抢救药品及器材。•4.进行心电监护监测。•5.术前行超声定位,以确定积液量及穿刺部位,并对最佳穿刺点进行定位。•术中护理•1.嘱病人勿剧烈咳嗽或深呼吸,穿刺过程中有任何不适应立即告知医护人员。•2.严格无菌技术操作,抽液过程中随时夹闭胶管,防止空气进入心包腔。抽液要慢,每次不超过1升,以防急性右室扩张。一般第一次不宜超过200---300毫升,若抽出新鲜血,立即停止抽吸。密切观察有无心脏压塞症状。记录抽液量、性质、按要求送检。密切观察病人的反应和主诉,如有异常,及时协助医生处理。•术后护理•1.术毕拔除穿刺针后,穿刺部位覆盖无菌纱布,用胶布固定。•2.穿刺2小时内继续心电监护监测,嘱病人休息,并密切观察生命体征变化。•3.心包引流者需做好引流管的护理,待心包引流液小于25毫升每天时拔除导管。•谢谢