心包积液的超声诊断

心包积液的超声诊断马萍2017.08病理解剖心包分为脏层和壁层，心包膜较坚韧，不易被很快扩张。两层心包之间有心包腔，正常时有10~30ML液体，起润滑作用。正常时超声不能分辨出心包腔，仅显示为明亮的强回声。分类按性质一般分5类1.漏出液性多见于心力衰竭2.渗出浆液性3.脓性多见于细菌性、病毒性心包炎4.乳糜性5.血性多见于特发性、病毒性、结核性、创伤性、真菌性、放射性、尿毒症性和肿瘤性心包炎。临床表现慢性心包积液患者，包括大量心包积液但心包内压无显著升高的患者，常无明显症状。有时患者有持续性胸部钝痛。缓慢积聚的大量心包渗液可压迫周围组织结构，引起吞咽困难、咳嗽、呼吸困难、呃逆或声音嘶哑等。大量心包积液可引起心浊音界增大，心音低钝。心包积液的定性根据液性暗区的回声特点，可初步鉴别积液的性质：浆液性的积液：以液体渗出为主，心包腔内透性较好，随体位活动变化较大。纤维性渗出为主的积液：液性暗区中可见纤维素细光带回声，漂浮于液性暗区内。脓性和血性积液：心包腔液性暗区较混浊，可见较多的光点或絮状物回声。超声解剖左室长轴切面1：脏层心包；2：壁层心包；LA：左房；LV：左室；AO：主动脉；RV：右室；PE：心包积液左室短轴切面1：脏层心包；2：壁层心包；LV：左室；RV：右室；PE：心包积液心尖四腔心切面1：脏层心包；2：壁层心包；LA：左房；LV：左室；RA：右房；RV：右室；PE：心包积液少量心包积液（＜100ml）中量心包积液（100-500ml）大量心包积液（＞500ml）局限性心包积液超声表现等级ML液体宽度部位微量30~502~3MM房室沟少量50~2005MM左室后壁中量200~5005~10MM右室前壁10~20MM左室后壁大量》500》15MM右室前壁》20MM左室后壁临床意义一诊断迅速、动态判断积液量的变化二引导心包穿刺，定位定深度，监测进针路径，提高穿刺成功率。血流动力学PE》心包腔压力上升》右心回流受阻》心室舒张充盈受限》心充盈量急剧下降》心排量减少》收缩压下降》休克、脉压差缩小，奇脉（吸气时回流量少，血压明显下降）转归吸收维持不变缩窄性心包炎心包填塞（与心包积液量不成正比）鉴别诊断心外脂肪垫：心脏表面脂肪呈低回声，附着于心包之外，多出现于心尖部，心室壁前外侧，心包脂肪回声无完整规则的边缘，覆盖于心包壁层表面，而非心包腔内。左侧胸腔积液：心包积液可使降主动脉与心脏的距离加大，而胸腔积液使降主动脉与心脏距离缩小，紧贴心脏，随呼吸有变化。存在问题一定性诊断：符合率90%以上，仍有少量假阳性和假阴性。二定量诊断：半定量，不能达到精确程度。三定位穿刺：宜左不宜右，宜下不宜上，宜外不宜内，宜直不宜斜。诊断思路一般在超声心动图检查中，发现心包腔内有液性暗区，首先明确是否存在病理性心包积液；如果积液量很少，仅于左室后壁后存在，深度小于3mm，舒张期消失，结合临床表现，可能基本为正常。对多于正常心包液量的积液，首先估计积液量，确定分布范围，根据超声i心动图征象并参考患者的症状、体征（如动脉血压降低、体静脉压增高、心动过速、气急、奇脉等)来推断是否存在心包填塞