心包穿刺术

心包穿刺术亳州市人民医院心内科陈多学心包积液的临床表现【心包积液】心包积液的临床表现由病因和积液产生的速度和量来决定。只有少量心包积液，心包腔内压力不升高时，可无任何自觉症状。心包积液的体征视积液量而定。＜150ml时，可无任何体征。＞200～300ml时，可有以下心脏体征：①心尖搏动减弱或消失；②心浊音界向两侧扩大，且随体位改变而变化；③心音低钝遥远，心率快，偶可闻心包磨擦音；心包积液的临床表现＞500ml时可出现以下心脏外的体征：①奇脉：即吸气时颈或桡动脉搏动减弱或消失；②Kussmaul征：吸气时颈静脉充盈更明显；③肝脏肿大伴压痛，腹水、肝-颈返流征阳性等。心包积液的临床表现【心脏压塞】急性和慢性心脏压塞大部分临床表现与心包腔内液体聚积引起心包压力升高而产生的血流动力学的变化有直接关系。心包积液的临床表现一、急性心脏压塞：快速心包积液，即使仅100ml，可引起急性心脏压塞而出现典型的Beck三联征，即血压下降、静脉压上升和心脏小而安静。常见原因：胸部外伤、心脏操作导致的损伤、急性心梗心脏游离壁破裂、主动脉瘤及主动脉夹层动脉瘤破裂至心包腔所产生的急性心包腔内血肿。此外，尚有急性心包炎、肿瘤等。注意：①血压下降，特别是收缩压下降，脉压小，是本病的主要表现，甚至是唯一的早期临床表现!②休克伴奇脉是主要症状和体征。心包积液的临床表现二、慢性心脏压塞：若心包腔内液体增长缓慢，心包随之伸展，心包腔内液体达2-3L时，心脏也不会受到挤压，当心包扩张到一定程度后，液体继续增长，则产生心脏压塞的表现。常见于特发性、结核性、肿瘤性、粘液性水肿、心梗后综合征等。临床表现：呼吸困难、发绀、血压降低、脉压缩小、奇脉、颈静脉怒张，心界向两侧扩大，外形呈烧瓶样且随体位变化而变化，心音低钝，肝大、腹水、浮肿等。周围组织受压的症状和体征。定义：心包穿刺抽液术(简称心包穿刺术)是采用针头或导管经皮心包穿刺，将心包内异常积液抽吸或引流出，以迅速缓解心脏填塞或获取心包液，达到治疗或协助临床诊断的操作方法。一、适应证1.任何原因引起的严重心脏填塞。常见病因有：转移性肿瘤，特发性心包炎，慢性肾功能衰竭，医疗操作所致等。2.心脏填塞伴左心室功能衰竭。3.需心包腔内注入药物。如感染化脓性心包炎，肿瘤性心包炎等。4.虽经特殊治疗，心包积液仍进行性增加或持续不缓解者。如结核性心包炎。5.原因不明的心包积液，需抽液化验或通过心包穿刺进行心包镜检查等。6.少数室性心动过速者，需在心外膜进行射频消融术。一、适应证欧洲心脏病协会2004年心包疾病诊断及治疗指南建议心包穿刺适应证如下：Ⅰ类：心包填塞，UCG显示舒张期心包积液＞20mm,可疑为化脓性或结核性心包积液。Ⅱa类：UCG示舒张期心包积液10-20mm，但为了除外化脓性或结核性心包炎，可疑肿瘤性心包积液。Ⅱb类：UCG示舒张期心包积液＜10mm，但为了诊断以除外化脓性或结核性心包炎、肿瘤性心包炎。二、非适应证1.心包积液量较少，经一般治疗可缓解者。2.诊断明确的特发性心包炎、心脏病手术后、心肌梗塞后综合征、慢性肾功能衰竭、放射性心包炎导致的心包积液，而无心包填塞征者。三、禁忌证择期心包穿刺应避免以下情况：①患者烦躁不安，不能配合；②未经纠正的凝血障碍如：有出血倾向、接受抗凝治疗、血小板＜5万/mm3；③无心胸外科医生作为后盾以备可能需急诊开胸抢救；④心包积液未肯定或积液量甚少；⑤心包积液位于心后。但对于急性心包堵塞者，前三种情况是属于相对性的，因为此时心包穿刺放液是抢救患者生命的最重措施。三、禁忌证主动脉夹层破裂入心包是心包引流的禁忌!因心包穿刺后主动脉内压力升高，导致出血加重以及动脉夹层延展的危险。最有效的拯救办法是立即采取外科修补主动脉并术中行心包引流手术。四、设备及操作人员主要设备：1.超声心动图或X光机。2.监护仪以及急救仪器：心电血压监护仪、除颤器、心电图机、复苏设备。3.严格的无菌环境，无菌手套、口罩、帽子、消毒液。4.局麻药物：1%利多卡因、注射器(5ml，10ml)。5.送检化验所需试管、培养管等。6.穿刺包：无菌纱布、消毒碗、治疗巾、洞巾、穿刺针(16号或18号短斜面薄壁针，长8cm)，手术尖刀，持物钳、血管钳。7.心包引流所需物品：J型导引钢丝、扩张管、引流导管、缝合针、线、持针钳、三通连接管、延长管、闭式引流袋。四、设备及操作人员除非急诊抢救急性心包填塞危及生命者，否则均应严格按上述所列要求物品准备，以获取最大的操作安全性。操作人员：一名医师、一名护士。危重症者，最好医护人员各两名。操作场所：1.X线影像导引下在导管室。2.床边：超声心动图导引下进行。五、术前准备常规操作时应做好各项术前工作，以保证心包穿刺安全顺利进行。1.知情同意书。2.超声心动图或X线检查，定位、进针方向与深度，同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度。术者要亲自参与检查结果的核实和定位，以便术中把握好穿刺针方向。3.核实心包穿刺的指征和禁忌证。4.检查确定穿刺所需设备功能良好，描记12导联心电图。5.择期手术者禁食4-6小时。五、术前准备6.向患者及家属说明手术目的及方法以，解除紧张情绪。7.建立静脉通道，必要的术前用药。如镇静药、阿托品静注1mg(以预防或减少血管迷走反射导致心动过缓和低血压的发生)等。8.调节体位：坐位或30°-40°卧位，暴露前胸、上腹部。仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。选择积液量多的位置，但应尽可能地使穿刺部位离心包最近，同时尽量远离、避免损伤周围脏器。六、操作步骤1.定位：确定穿刺部位和方向。常采取下述两个部位：①心尖途径：胸骨左缘第五肋间，心浊音界内侧1-2cm的部位进针，沿肋骨上缘向背部并向内指向脊柱正中线进入心包腔。注意避开肋骨下缘，以避免损伤肋间动脉。②剑突下途径：在剑突与左肋缘夹角处进针(最好在肋缘下1.5cm)，穿刺针指向左肩并与皮肤成30°-40°角(即向上、向后稍向左)，进入心包腔后下部。因进针途径在胸膜腔外，且能避开心脏表面大的冠状动脉和乳内动脉，是较佳途径。六、操作步骤③超声定位穿刺：沿超声确定的部位、方向及深度进针。④其他途径：如胸骨左缘、胸骨右缘径路。但需有超声指导下进针，应确定进针方向有较大量心包液体且无胸膜和肺组织覆盖。六、操作步骤2.操作：在持续心电监测下进行，术中监测心率、心律和血压。3.局麻：严格无菌操作，穿刺部位常规消毒、铺洞巾，在穿刺点自皮肤开始至心包壁层做局部麻醉。4.穿刺：将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，穿刺针在局麻后的选定部位缓慢进针。待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔，感到心脏搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体；若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试。六、操作步骤5.进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液。当针管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进入。记录抽液量，留标本送检。6.抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。六、操作步骤注意：穿刺抽液时，一定要固定好穿刺针位置，以防针尖进入过深，刺伤心脏或损伤冠状动脉。抽出一定量心包液在心包腔显著缩小之前拔除穿刺针，以避免针尖损伤心脏。六、操作步骤7.心包持续引流：①于穿刺针进入心包腔后撤下注射器，通过穿刺针将J型导丝送入到心包腔适当深度，大约为15-20cm，随后快速退出穿刺针并将导丝留在原位。②有尖刀片切皮2-3mm。③用深静脉扩张管沿导引钢丝插入至心包壁层即退出，随后沿导丝送入导管。注意导管尾部要暴露出导丝，导丝尾部要紧握，靠近皮肤位置处握紧导管，沿导引钢丝轻轻旋转送入导管，深度15-25cm。此时握住导管固定于皮肤均匀用力将导丝抽出。六、操作步骤7.④将导丝撤出后于导管远端接注射器，回抽看心包液流出是否通畅，必要时可适当调整导管的位置，保证引流管通畅。⑤封针固定，连接引流袋，缓慢引流。⑥用缝合线将导管固定于皮肤上，敷上无菌纱布。⑦引流袋固定在患者的心脏位置以下。8.术中、术后观察：心电监护心率、血压情况，观察可能发生的并发症，及时发现异常情况对症处理。七、确认心包填塞缓解及拔管注意：1.如患者为快速积蓄的心包积液或大量渗出液1-2L时，只要放出50-100ml，心包腔内压力就可回落到正常。心包腔内压力正常并不能表明积液已排干净。作为紧急抢救性心包穿刺抽液，在确认心包填塞缓解后，应设法置管并夹管观察或缓慢引流。确需引流的大量心包积液应缓慢引流。2.引流导管留置时间一般在24-72小时。当心包液体自然引流无液体流出，再观察6小时仍无液体引流出，超声确认心包积液已排空，可拔管。3.不要用注射器来回抽吸与冲洗，以免感染。4.拔管方法:消毒穿刺部位和固定缝合处，无菌剪剪去缝合线，持续用力拔除导管，于穿刺部位敷上敷料即可。八、并发症的预防和处理常见并发症：1.刺破心脏或冠状动脉撕裂，引起心包积血或填塞加重。选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，术前超声定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度，同时缓慢进针。2.血管迷走反射。阿托品、多巴胺等使用。3.出现心律失常表明损伤了心肌。术中应缓慢进针，注意进针的深度。一旦发生心律失常，立即后退穿刺针少许。八、并发症的预防和处理4.损伤邻近脏器或组织导致气胸或血气胸、腹腔脏器损伤。最好有超声定位，选择合适的进针部位及方向，避免损伤周围脏器。5.急性肺水肿：常于心包液抽吸过快，心包快速减压时发生。故抽液要缓慢，首次抽液最好在100ml。持续引流者应均衡缓慢引流，第一天液体引流量可达1000～2000ml。6.除非十分有把握肯定导引钢丝是在心包腔内，否则不要用扩张管或将导管送入，可以大大减少和避免脏器损伤。八、并发症的预防和处理超声引导下穿刺可大大降低手术并发症，使其主要并发症发生率降为1.5%，应高度重视超声心动图的重要价值。八、并发症的预防和处理五．抽出血性液体时应鉴别是来自血管内的还是心包内的积血，不可贸然继续操作或送入扩张管!鉴别要求如下：①血管内的血液为凝固血，而心包内积血为不凝固的。②继续抽出50-100ml，观看患者的心率和血压情况。如果症状改善，可以肯定液体来自心包腔，可以继续抽吸；相反，抽吸时有早搏出现，且血流动力学恶化，应迅速撤针。若症状改善不显著，则应超声或在X线下引导观察穿刺针是在心影内还是在心影之外的心包腔内。九、注意事项1.严格掌握适应证，应由有经验的医师操作或指导，并在心电监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化。2.为了避免损伤心肌和血管，最好用套管针进行心包穿刺。3.向患者做好解释工作，嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。4.穿刺过程中如出现早搏，提示可能碰到了心肌，要及时外撤穿刺针。九、注意事项5.引流液有血时，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施。6.抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜过大。第一次不宜超过100-200ml，以后再抽渐增到300-500ml。7.取下空针前应夹闭橡胶管，以防空气进入。8.为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。谢谢!