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小儿平喘药物治疗进展儿科李彦昕喘息是支气管哮喘和喘息性支气管炎的主要症状，其基本病理变化是炎症细胞浸润，炎症介质释放。因而其对因治疗为抑制气道炎症和炎症介质释放，对症治疗为舒张支气管。哮喘发病机制示意图炎症细胞、炎症介质、细胞因子的相互作用遗传因素环境因素神经调节失衡以及气道平滑肌功能异常气道炎症气道高反应性支气管哮喘平滑肌痉挛肾上腺素受体激动药茶碱类M胆碱受体阻断药肾上腺皮质激素肥大细胞膜稳定药炎症介质抑制剂支气管舒张药抗炎药非选择性β受体激动药异丙肾上腺素(isoprenaline)肾上腺素(adrenaline)麻黄碱(ephedrine)选择性β2受体激动药沙丁胺醇(salbutamol)特布他林(terbutaline)克仑特罗(clenbuterol)福莫特罗（formoterol）一、肾上腺素受体激动药•非选择性β受体激动药•平喘机理：•1、肾上腺素:作用强、快、短;皮下•注射,用于缓解哮喘急性发作•2、麻黄碱:作用慢、温和、持久;口服，•用于轻症和预防哮喘发作•3、异丙肾上腺素：作用强、快、短;不良反应较多且严重（易致心率失常如室颤）;吸入，用于哮喘急性发作选择性β2受体激动药:选择性高;作用维持时间长;口服可用于预防哮喘发作,吸入可用于哮喘急性发作，常用的有：•沙丁胺醇(Salbutamol*,舒喘灵)：有口服、吸入、缓释和控释剂型供选•克伦特罗(Clenbuterol):强效,其松驰支气管平滑肌效应为沙丁胺醇的100倍，心血管不良反应少，偶伴心悸、手指震颤。•特布他林(Terbutalin):既可口服，又可注射，是β2受体激动剂中唯一能作皮下注射的药。肾上腺素受体激动药作用机制兴奋β2受体临床应用支气管哮喘急性发作（一线治疗药物）慢性哮喘及慢性阻塞性肺病激动血管黏膜的α受体抑制炎症细胞的浸润和炎症介质的释放腺苷酸环化酶胞内cAMP不良反应：※心血管副作用※耐受性※骨骼肌震颤二.茶碱(Theophylling)氨茶碱(Aminophylline*)，胆茶碱(CholineTheophylline)一）.作用（强心、利尿、平喘）作用机理:抑制磷酸二脂酶促进内源性儿茶酚胺释放拮抗腺苷受体（腺苷可引起哮喘病人支气管平滑肌收缩）抗炎和免疫调节作用二）.临床应用1.预防哮喘急性发作:口服2.拟肾上腺素药不能控制的较严重发作及哮喘持续状态:iv/ivd三）.不良反应1.茶碱局部刺激性大:饭后服用,不宜用肌注2.茶碱有中枢兴奋作用,可致失眠或不安:镇静药对抗3.氨茶碱如iv太快,可引起严重不良反应:应稀释后缓慢推注4.儿童敏感易中毒（治疗量接近中毒量）药理作用松弛支气管平滑肌增加膈肌收缩力强心利尿不良反应茶碱类安全范围小临床应用急、慢性支气管哮喘喘息型慢性支气管炎心源性哮喘胃肠道反应心律失常中枢神经兴奋多尿三.M胆碱受体阻断药平喘机理：通过阻断M受体。因M受体兴奋时,cGMP含量升高,促进肥大细胞释放组胺等,使支气管平滑肌收缩,诱发哮喘。异丙阿托品(Ipratropium):气雾吸入,能明显扩张支气管而不影响痰液的粘稠度和排出痰量，也无明显的全身性不良反应•抗胆碱药•⑴作用机理•吸人抗胆碱药如(异丙托溴胺，ipratropinebromide)，为胆碱能受体(M受体)拮抗剂，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用。•⑵不良反应：少数患者有口苦或口干感。四.肾上腺皮质激素平喘作用机制：抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞p2受体的反应性。从而抗炎、抗过敏作用，抗渗漏，松弛气道平滑肌地塞米松、氢化可的松、甲强龙：口服或注射给药用于哮喘持续状态或危重发作病例的抢救。倍氯米松(Beclomethasone):吸入给药,直接作用于气道,无全身性不良反应；起效慢(2-3天),不能用于急性发作的抢救;主要用于那些依赖激素的哮喘患者维持疗效。长期应用可导致咽部白色念珠菌感染。•糖皮质激素的适应症1、全身应用的指征–哮喘重症发作；–慢性顽固性哮喘发作伴夜间加重，PEF值低于预计值60%；–哮喘急性发作足量支气管扩张剂应用后未能终止时；–急性发作诱发呼吸衰竭；–合并急性呼吸道感染；–长期应用皮质激素已呈依赖者。2、吸入应用的指征–全身应用后病情稳定，可逐渐减量并过度到吸入疗法；–成人轻度、中度发作，尤其夜间加重超过1月以上时；–青春发育期前及儿童哮喘，应及早应用，以期进入青春期后终止发作；–哮喘合并妊娠、糖尿病、高血压、消化性溃疡、骨质疏松症等。临床应用支气管哮喘（一线治疗药物）哮喘持续状态或危重发作依赖激素治疗的支气管哮喘不良反应肾上腺皮质激素鹅口疮声音嘶哑糖皮质激素结构细胞。。。。。炎症细胞嗜酸性细胞Ｔ-淋巴细胞肥大细胞巨噬细胞树突状细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体细胞因子介质渗漏２受体腺体分泌数量（凋亡）细胞因子数量细胞因子数量肺炎中激素的应用指征•(1)CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂”。•(2)下列情况时可以短疗程(3～5d)使用糖皮质激素：•喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，例如合并中毒性脑病、休克、脓毒血症者(注：须在有效抗菌药物使用前提下加用糖皮质激素)，有急性肺损伤或全身炎性反应综合征者；胸腔短期有较大量渗出者；肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。•(3)糖皮质激素剂量：泼尼松／泼尼松龙／甲泼尼龙1～2•mg／(kg·d)或琥珀酸氢化可的松5～10mg／(kg·d)或地塞米松0.2—0.4mg／(kg·d)。五.肥大细胞膜稳定剂代表药：色甘酸钠(SodiumCromoglycate)一）.作用机理通过降低肥大细胞内Ca2+浓度，抑制肺肥大细胞对各种刺激，包括IgE与抗原结合所引起的脱颗粒作用，抑制组胺及颗粒中其它内容物的释放。二）.常用药物及剂量：色苷酸钠雾化吸人3．5～7mg或干粉吸人20mg，每日3～4次。三）临床应用•1.用于预防哮喘发作，包括预防由于运动、吸入冷空气、CO2引起的急性气道收缩，尤其适用于季节性哮喘发作的预防。起效缓慢。•(2－3天),吸入给药•2.过敏性鼻炎•3.溃疡性结肠炎及其它胃肠道过敏性疾病其他药物酮替酚(ketotifen)和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与β2受体激动剂联合用药。白三烯受体拮抗剂扎鲁司特（安可来）孟鲁司特（顺尔宁）白三烯合成酶（5-脂氧酶）抑制剂齐流通炎症介质的抑制剂•⑴作用机制：通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用，同时也具有舒张支气管平滑肌的作用。•⑵常用药物及剂量：常用半胱氨酰LT受体拮抗剂，如扎鲁司特(zafirlukast)20mg、每日2次，或孟鲁司特(montelukast)10mg、每天1次。•⑶不良反应：不良反应通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。肾上腺素受体激动药肾上腺皮质激素腺苷酸环化酶ATPcAMP磷酸二酯酶GTPcGMP鸟苷酸环化酶M受体阻断药5ˊ-AMP磷酸二酯酶抑制剂+__各类平喘药作用机理示意图+肥大细胞组胺膜稳定剂平滑肌痉挛舒张__急性发作期的治疗•1．轻度每日定时吸入糖皮质激素(200～500~gBDP)。出现症状时吸人短效β2受体激动剂，可间断吸人。•2．中度吸入剂量一般为每日500～l000btgBDP；规则吸人β2受体激动剂或联合抗胆碱药吸人或口服长效β2受体激动剂。亦可加用口服LT拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸人β2受体激动剂(或联合用抗胆碱药吸人)，或口服糖皮质激素(60mg／d)。必要时可用氨茶碱静脉注射。•3．重度至危重度持续雾化吸人β2受体激动剂，或合并抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗剂。免疫疗法•分为特异性和非特异性两种•⒈特异性免疫：又称脱敏疗法(或称减敏疗法)。采用特异性变应原(如螨、花粉、猫毛等)作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱(减)敏。•⒉非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。谢谢！