欧洲心脏病学会急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南

欧洲心脏病学会急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南前言急性PE现存的指南是根据肺循环和右心室功能工作小组提议，由欧洲心脏病学学会（ESC）PE工作组起草完成，并于１９９７年６月１７日，经科学和临床委员会推荐，被ESC批准。这个工作小组由２１位成员组成，其中包括欧洲呼吸协会和欧洲放射学协会的代表，以及由两名国内评论家组成的顾问团。成员均是根据工作组和各科学协会委员会的建议由ＥＳＣ委员会任命，并被邀请参与完成有关PE指南的工作。工作小组的主席和其中七名成员组成了负责起草最终文件的核心写作小组（ＣＷＧ），其中包括一名编辑。工作小组的成员１９９８年９月在维也纳会面。而核心写作小组则于１９９９年５月和２０００年１月分别于华沙和巴黎会面。另外１９９８年９月在ＥＲＳ年会所组织的一个公开讨论会期间，该小组提出了一些有争议的问题并与欧洲呼吸协会肺循环组进行了讨论。综述和专题评论由小组成员依据个人的专业领域来分别完成。他们的工作成果被公布在专门工作组的主页上并在因特网上进行讨论。第二阶段的工作是根据两次连续的会议和互联网上的讨论结果由核心写作小组对指南的一系列版本进行起草和编辑。１９９９年９月应科学和临床委员会的要求，工作小组主席向ＥＳＣ委员会提交了报告简要说明指南初稿的关键点。最后，为修改和鉴定，正式文件被分发给所有小组成员，并由两位国际评论员独立评阅。这项指南尽量囊括关于PE诊断和治疗的所有相关事件。指南是由欧洲心脏协会对专门工作组拨款资助的，无任何商业组织介入。所有作出贡献者均列于附表。引言PE是一个国际化的健康问题，估计在法国其年发生率超过１００，０００例，每年在英格兰和威尔士的住院病人中有６５，０００例，而在意大利每年新发生的病例至少为６0，０００例。PE的诊断经常是困难的，并常常被漏诊。未经治疗的PE死亡率大约为３０％，但经过充分治疗（抗凝）后，死亡率可降低至２一８％。深静脉血栓形成（ＤＶＴ）和PE是外科手术、外伤、分娩后和各种医疗状态下常见的疾病和死亡原因。但是有许多病例未能被识别，并因此未治疗而导致严重的后果。实际上，在尸检中PE的发生率（住院病人中约１２一１５％）３０年来并无变化。由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人和呼吸系统疾病病人的寿命，所以PE可能成为一个更常见的临床问题。在急性病程内，PE可能是致命的：近期的ＩＣＯＰＥＲ研究了５２所医院中共２４５４名连续的急性PE患者，发现３个月中累计死亡率高达１７.５％。有时，PE是对即将死亡患者的致命一击。然而，根据不同的尸检研究报告，可预防的死亡的范围为２７％一６８％。从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。为临床目的，工作组将PE分为两大类：大片状和非大片状。大片状PE有休克和／或低血压（收缩压〈９０mmHg或血压下降≥４０mmHg持续１５分钟以上，而不是新发生的心律失常、低血容量和败血症所致）。若不属于上述情况则诊断非大片状PE。非大片状PE的病人中一部分的超声心动表现有右心室运动减弱。工作小组建议将这个亚组命名为亚大片状，因为越来越多的证据表明，这些患者的预后与非大片型PE且右心室功能正常的患者的预后可能不同。流行病学和易患因素仅少数几个国家报道了群体研究中DVT和PE的估计发生率。因为存在不同的诊断编码和标准，所以对得到的数据必需进行仔细的分析[7]。在西方国家总人群中DVT和PE的年发生率估计分别为1.0‰和0.5‰。目前无法确定临床上无症状的非致死病例的数量。依据诊断PE的死亡证明来统计是极不准确的。而且，众所周知临床诊断和尸检之间存在明显的不一致性。在尸解中发现的意料之外的PE的发生率未下降，包括是那些死亡于急性大片状和亚大片状PE的患者。在尸检研究中致死或死亡有关的意外PE发生率为３％~８％。根据１９７１~１９９５年间完成的１２个尸解研究作出的荟萃分析显示７０％以上的严重PE被临床医师漏诊。然而，由于尸体解剖不是有系统地进行，所以尸体解剖研究几乎不能阐明静脉血栓栓塞性疾病（VTE）和由PE所致死亡的流行情况。在临床研究中，大部分发生PE的病例年龄介于６０~７０岁，而尸检研究则为７０~８０岁。引起VTE的原发和继发危险因素总结于表１。各种因素显然可以共同作用，但最近法国的一个多中心注册登记发现约１／２的PE和DVT病例缺乏典型的危险因素。血栓的先天性易患因素被认为是罕见的，但真实的流行情况不清楚。对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者应认真考虑其发病可能性。已被确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白Ｃ不敏感（在９０％的病例中是由于Ｖ因子点突变所致的）、因子II20210A突变、高半胱氨酸血症、抗凝血酶III（ATIII）、蛋白C和蛋白S的缺乏。DVT和PE的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可能归咎于年龄增加常于其它疾病伴发，而其它疾病往往是VTE的真正危险因素（如癌症，心肌梗死）。血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）是30%-60%，在急性心肌梗死患者中是5%-35%，在充血性心力衰竭的患者中超过12%。关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致VTE。在实施疝修补术的患者中DVT的发生率大约为5%，腹部大手术为15%-30%，髋骨骨折的患者中为50%-75%，脊髓损伤的患者中为50%-100%。单独的瓣膜置换术后罕见PE；但DVT在冠状动脉旁路移植术后并不少见(发生率3%-9%。大约1/4的术后PE发生于出院之后；这一比例在那些实施了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。在相同的年龄组中，妊娠的妇女发生VTE的危险性比同年龄的未妊娠妇女高五倍。其中75%的DVT发生于分娩前，66%的PE发生于分娩后。虽然口服避孕药可以使DVT的危险性增加3倍，但年轻妇女的基础发病率非常低(约每年0.3/10,000)。最新研究结果强有力的提示，第三代口服避孕药使用者中，VTE的危险性进一步增加，致每年1/10,000-2/10,000。当存在先天性血栓形成倾向时，例如存在对激活的蛋白C的抵抗，这种危险性进一步增加。正如近期大规模前瞻性试验证实的那样，绝经后激素替代治疗（HRT）也使DVT的危险性增加三倍。但基线危险性仍是低的(在接受激素替代治疗的妇女中每年约为15/10,000)。大部分专家赞同除非近期发生静脉血栓性疾病(一年之内)，否则DVT史并不是应用激素替代治疗的绝对禁忌证。特别是冠状动脉疾病的高危妇女。最近护士研究(Nursesstudy)提示吸烟是PE的独立危险因素。VTE与癌症之间的关系已被充分证明。近期的研究表明，10%所谓特发性PE患者随后发生恶性肿瘤。查找PE患者的恶性肿瘤仅需要详细的病史和体格检查、以及胸部X线片、血常规、基础实验室检查等常规检查。更多的检查对诊断无助。因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现，尸解常规不分离探查膝盖以下的静脉，所以临床和尸检研究只在50%-70%的病例中找到血栓栓子的起源以及DVT与PE之间的关系。另外，还有血栓的脱落和游走，尤其是外科手术的患者，因此不再能确定血栓的起源点。可以探查到血栓来源的患者中，70%-90%的人在下腔静脉血流区域，经常是在股静脉和髂静脉水平可以发现一个或多个血栓。近来的尸检研究显示了来源于盆静脉即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛的血栓栓子数量增加。约10%-20%的病例，其栓子来源于上腔静脉区域的血栓。最近有创检查和治疗操作(如静脉留置管，静脉内化疗)使上肢静脉血栓也变得更为常见。上肢静脉血栓可能与40%以上的PE有关。在该病的总发病率中心源性PE仅占小部分。一项前瞻性的临床研究揭示了血栓部位与PE发生率和严重程度之间的关系。如果DVT局限于腓静脉，PE的发生率为46%。如果股部受累，则上升为67%。如果累及盆腔静脉，则上升为77%。严重的PE的大部分栓子来自于近端静脉的血栓。然而，在栓塞前很多这样的血栓是起源于腓静脉并在栓塞发生之前逐步发展至近端静脉。小结在西方国家，DVT和PE的年发病率估计分别为1.0‰和0.5‰DVT和PE属同一范畴中的两部分：静脉血栓栓塞(VTE)PE的获得性和遗传性的两大危险因素已被确定表1静脉血栓拴塞的危险因素(A)原发性抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节蛋白高半胱氨酸血症抗心肌碱脂抗体纤溶酶原激活抑制剂过量前凝血酶20210A突变蛋白C缺乏VLeiden因子（APC-R）纤溶酶原缺乏异常纤溶酶原血症蛋白S缺乏Ⅻ因子缺乏(B)继发性创伤/骨折卒中高龄中心静脉导管慢性静脉机能不全吸烟妊娠/产后期克隆氏病肾病综合症粘滞性过高血小板异常外科手术制动恶性肿瘤±化疗肥胖心力衰竭长途旅行口服避孕药狼疮抗凝剂假体表面病理生理学表2和表3总结了急性PE所致呼吸和心血管功能复杂而多因素的改变。无论既往是否有心肺血管疾病，巨大栓塞均与急性PE所致的血流动力学后果有关。这些后果包括肺动脉和体循环压、右心房压、心输出量、肺血管阻力和输入阻抗、以及最终的冠脉血流。大块PE时，右心室后负荷的加重导致右室心肌作功和氧耗增加。尽管有足够的血压、恒定或不断增高的右室前负荷及恒定的心肌收缩，心脏指数仍然下降。当收缩压最终下降且右心室压力增加时，主动脉与右心室之间的压力阶差就会缩小。然而，心脏缺血并不能完全解释左心室输出量的恶化，它也很可能是右室扩张后心包压迫或室间隔向左移位的后果。近期一项对肺动脉高压病人的研究显示，由于肺血管阻塞造成的右心室后负荷增加同时将导致右心功能衰竭和左心室前负荷的增加。并伴有室间隔几何结构异常。同时这会导致心脏指数全面下降。因为右心室不肥厚，因此几乎不能克服最初增加的后负荷。所以很可能急性PE时，这些事件的后果是非常严重的。表２PE的血流动力学后果（A）肺血流动力学变化前毛细血管高压血管床减少支气管收缩小动脉血管收缩侧支血管的形成支气管肺动脉吻合形成肺内动静脉分流血流改变血流重分布血流恢复(血栓溶解等)（B）体循环和心功能改变动脉低血压心动过速右心室超负荷和扩张中心静脉压增高左心室几何形状改变(C)冠脉循环改变冠脉压力阶差减少主动脉低压右房高压单位心肌血流减少右心室内膜下相对性低灌注表3PE的呼吸后果(A)呼吸动力学改变过度通气肺动脉高压顺应性下降肺不张气道阻力增加局限性低碳酸血症化学介质(B)肺泡通气改变肺泡过度通气(低碳酸血症，碱血症)或相对性低肺泡通气(C)呼吸机制的改变动顺应性降低表面活性物质减少肺不张支气管收缩(D)弥散能力的改变毛细血管容量减少膜通透性减低(?)(E)通气灌注比例改变急性PE，特别是大块PE，低氧血症的原因可能是：(1)通气/灌注不匹配，V/Q比值在低灌注区增高，它在某些相对高灌注区或肺不张部位可能下降。(2)由于原已存在的肺内动静脉吻合支开放或卵圆孔未闭而造成肺或心脏内分流。(3)继发于心输出量降低的混合静脉血氧饱和度下降。(4)弥散成分的改变。在大部分病例中，上述各种机制可能相互作用，其重要性取决于可能的基础心肺病理学。无肺梗死的栓塞常见，而真正的肺死塞则是例外。肺梗死更可能发生于原有左心功能衰竭或肺部疾患的患者。由于远端肺动脉阻塞导致的肺泡出血和支气管动脉血液的流入使大多数患者免于肺梗死，但对既往有心脏病的患者则可能进展为肺梗死。小结PE的血流动力学后果与栓子的大小和数量以及既往的心肺状态直接相关肺梗死是罕见的并发症自然病程与预后追踪一个定义不明确且并发症表现各异的综合症的自然病程是困难的。在DVT的急性期，一旦血栓在静脉中形成，那么它可以溶解，延展，或形成栓子。如果血栓未向近心侧延展，那么未经治疗的腓静脉血栓再发率很低。但是在未经充分治疗的近端DVT，则有显著的复发危险性。PE可以是一个独立事件或表现为连续发作，急性期及急性期之后均可能影响预后。首次发作的急性期可以出现：死亡、产生轻度或严重的临床后果、也可以全无症状。通常情况下，解剖学上较大的栓子比小栓子造成更大的威胁。然而，罕见病例中，肺动脉主要分支不受累的外周分支的栓塞也可以产生明显严重的症状，甚至突然的意外死亡。尤其是发病后4-6周内，PE复发危险性很大。在缺乏抗凝治疗的情况下危险性大增。因此，