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医疗安全不良事件如何分析处理承德市中心医院程瑞年电话139324681202016.11.13于北京1、定义2、范围。3、等级医院评审核心条款——一票否决。4、上报范围。5、上报流程。（包括网络直报的流程）6、上报原则。7、监管机制。8、奖励机制。9、事件管理小组及负责人。10事件上报内容及要求情况。11培训。12如何看待一医疗不良事件定义（一）定义：医疗安全（不良）事件：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担、并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。可分为两种1、医疗不良事件（medicaladverseevent）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2、潜在不良事件（potentialadverseevent）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。二意义目的---医疗安全无小事•哈佛医疗实践研究指出，4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿。医疗安全（不良）事件报告目的主动报告不良事件完善医院管理体系、运行机制与规章制度学习借鉴，避免同类型事件发生及时发现医疗过程中存在的安全隐患增强工作人员风险防范意识1999年美国相关调查表明其他人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引起）药师11%医生38%护士38%其他人员13%药师医生护士其他人员医疗差错、事故发生率重大伤害事件仅为冰山一角潜在10-30件中、轻度伤害以及300-600件隐患事件三等级医院评审核心条款评审标准评审要点3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）【Ｃ】1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4．每百张床位年报告≥10件。5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百张床位年报告≥15件。5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2．每百张床位年报告≥20件。3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。四报告范围（一）大体范围1.可能（或已）引起患者人身损害或者死亡的事件。2.可能（或已）引起患者额外经济损失的事件。3.可能（或已）引发医疗纠纷的事件。4.可能（或已）给医院带来经济损失的事件。5.可能（或已）给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。6.可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损失的事件。7.其他可能（或已）导致不良后果的安全隐患。（二）具体医疗不良事件•（一）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。•（二）治疗、检查或手术后异物留置体内。•（三）手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。•（四）呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。•（五）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等相关的不良事件。•（六）特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。•（七）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。•（八）压疮、坠床、跌倒事件。•（九）管路事件：管路滑脱、自拔事件。•（十）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。（二）医疗安全不良具体事件•（十一）医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误和沟通不良。•（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。•（十三）检查、治疗或手术后神经受损。•（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等相关不良事件。•（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。•（十六）医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。•（十七）治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。•（十八）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事件。•（十九）病人不满：病人或家属对工作人员不满。（二）医疗安全不良具体事件•（二十）非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。•（二十一）病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。•（二十二）针扎事件：针刺、锐器刺伤等。•（二十三）医疗器械事件：内固定断裂、松动等。•（二十四）其它事件：非上列之异常事件。五医疗安全事件报告等级划分等级划分：按照事件所造成后果的严重程度来划分为四级（《中国医院评审实务》）。未按照国际通用的SAC分级（severityassessmentcode）：即按事件发生的频率和严重程度来分级。医疗安全（不良）事件报告等级划分I级II级III级IV级警告事件：（警讯事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。不良后果事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。隐患事件：由于及时发现错误，但未形成事实。也就是说有错误，但未实施于病人。六报告的原则Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及本院相关规定执行。Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。III、IV级报告的特点自愿性医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。保密性该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。非处罚性报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。公开性对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。七报告内容及要求（一）报告事件资料1（事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。2填写及报告人员一定要经过严格培训3事件发生后的立即采取的处理措4上报相关部门立即处置。（二）报告程序I、II级事件处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处理当事科室需在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交III、IV级事件及时处理事件当事科室需在72小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》并提交报告渠道•（三）报告渠道（四）报告的分类分类内容负责部门医疗管理麻醉意外等其他医疗意外事件医务科严重的手术前后诊断不符医务科非预期重返手术室或ICU医务科严重的术后并发症医务科病人识别事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误。如医嘱治疗左右倒错）医务科检验、病理、放射、输血等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位、配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件医务科手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件医务科麻醉方式、部位错误,麻醉过程中不认真观察病情变化医务科诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件医务科治疗或手术后发生烧烫伤医务科呼吸机使用相关不良事件感染办/设备科/医务科因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验、病理、放射、输血等检查结果判读错误或沟通不良医务科放射源过度照射或放射性物质沾染医务科报告的分类分类内容负责部门设备管理大型医疗设备及生命支持相关设备仪器故障设备科低值耗材等设备相关不良事件设备科行政管理婴幼儿院内走失公安科/护理部自杀事件医务科/护理部/公安科偷窃、骚扰、侵犯、暴力、言语冲突、身体攻击、自伤等事件公安科医院建筑、通道、其它工作用物、有害物质外泄等相关事件总务科供电、供水、空调、电梯使用故障等相关事件动力科信息系统故障、网络瘫痪等相关事件信息科门诊服务相关事件门诊办患者或家属对工作人员不满投诉办报告的分类分类内容负责部门药品管理用药错误；严重药物过敏反应药剂科Ⅰ、Ⅱ类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失，药品成批量损毁药剂科医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件药剂科病人在院内自行服用或注射管制药品药剂科护理管理跌倒、坠床、压疮、烫伤、输液反应、管道脱落、误吸、窒息事件护理部医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件医务科/护理部约束不当或执行合理约束导致的不良事件护理部用血管理输血医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件；输血反应输血科感染管理职业暴露事件，包括针刺、锐器刺伤等不良事件感染管理科可疑感染暴发事件感染管理科（五）医疗安全事件报告的部门器械相关不良事件：报告设备科后勤服务相关不良事件：报告总务科、动力科治安相关不良事件：报告公安科投诉相关不良事件：报告投诉办输血相关不良事件：报告输血科信息相关不良事件：报告信息科其他不良事件：报相关职能科室（五）医疗安全事件报告的部门医疗相关不良事件：报告医务科护理相关不良事件：报告护理部感染相关不良事件：报告感染管理科门诊相关不良事件：报告门诊办药品相关不良事件：报告药剂科药品不良反应：报告临床药学室（六）注意事项：如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时电话向医务部、投诉管理办公室或护理部等相关职能部门报告，按医院《医疗纠纷（事故）处理办法》相关规定程序处理。（七）相关科室职责医务人员相关科室职能部门质量与安全管理部门1、识别并主动报告2、提出初步改进意见3、落实改进措施1、指定专人收集《报告表》2、接到报告后协调处理，向主管领导汇报，调查分析发生原因、影响因素与管理环节，制定对策与整改措施，督促限期整改3、整理分析，并报告质量管理委员会，提出改进办法，开展相关教育培训4、每周上报至质量与安全管理部门备案1、指派专人负责接收《医疗安全（不良）事件汇总表》2、对全院医疗不良事件进行汇总和分析3、对发生频率较高或重大不良事件组织相关职能部门专题讨论，提出改进建议，必要时上报医院质量与安全管理委员会加以研究4、负责组织对医务人员进行医疗不良事件报告知识的相关培训八如何看待不良事件•传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等•存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验如何看待不良事件将个体行为与组织系联系割裂开来，忽略了“最好的人也会犯错”“相同的错误多次发生”仅仅指责当事人，形成“责备文化”氛围如何看待不良事件孰能无错创建更加安全的医疗卫生保健系统医疗安全反思“错误的原因主要在于系统的问题而非人的非正常行为。”“人们犯错误在所难免，意料中，即使是在最理想的组织里。”美国医学研究所1999年11月发表著名的报告：“错误人人皆有——构建一个更安全的保健系统”九报告原则保密性非处罚性信息共享性自愿性十主要宗旨非惩罚性主动报告人人参与持续、动态、双向检查质量管理模式PDCA闭合式管理十一质量管理模式1，发现一个问题找到一个根本原因完善建立一套制度和流程分享一批人2构建全员不良事件报告