广西中医药大学抗G球菌感染的临床防治对策

2019/8/191陈方2019/8/192主要内容一、G+致病球菌的耐药现状二、G+球菌严重耐药的原因三、抗G+球菌感染的临床防治对策2019/8/1932019/8/194临床常见的G+致病球菌金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌属。5中国抗菌药物耐药率高：—甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）70%。甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）80%,居全球前列—肺炎链球菌对大环内酯类耐药率为90%以上，全球前列—喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位—产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌50%—耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%~30%—泛耐药铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌出现—泛耐药肠球菌的出现—泛耐药肠杆菌科细菌的出现2019/8/192019/8/196㈠临床分离革兰阳性球菌的分布2007年中国CHINET细菌耐药性监测革兰阳性菌临床株的分布2019/8/1972008年中国CHINET细菌耐药性监测革兰阳性菌临床株的分布2019/8/198院内感染分离致病菌构成(全国9城市13家三甲医院)葡萄球菌已成为院内感染首要致病菌！！19.2%13.8%13.4%12.2%9.7%6.1%25.6%葡萄菌属19.2%(351/1830)绿脓杆菌13.8%(252/1830)克雷伯菌属13.4%(224/1830)大肠杆菌12.2%(246/1830)不动杆菌属9.7%(177/1830)肠球菌属6.1%(112/1830)其他致病菌25.6%感染菌分布特点2019/8/199（二）革兰阳性球菌临床分离率呈上升趋势临床主要分离菌种构成比在20世纪80～90年代主要以革兰阴性细菌占优势，近10年来革兰阳性致病球菌临床分离率呈上升趋势，一些条件致病菌也成为了重要病原菌，特别是在儿科和烧伤感染性疾病中，革兰阳性致病球菌已成为临床主要优势分离菌种。2019/8/1910年份G-杆菌G+球菌其他细菌合计199945(57.69)25(32.05)8(10.26)78(6.56)200042(52.50)24(30.00)14(17.50)80(6.73)200160(48.00)56(44.80)9(7.20)125(10.51)2002112(30.94)217(59.94)33(9.12)362(30.45)2003169(31.07)326(59.93)49(9.00)544(45.75)合计428(36.00)648(54.50)113(9.5)1189(100.00)湖南省儿童医院2164例新生儿肺炎需氧菌的分布中国感染控制杂志，2004，3（4）：345～347转3342019/8/19111996-2004年四川大学华西第二医院新生儿败血症病原菌种类的变迁四川医学2005年9月第26卷(第9期)2019/8/19122002年～2006年江苏省扬州市第一人民医院3455例儿童血培养结果分析《海南医学》2006年第17卷第10期2019/8/19132001-2006年云南省昆明市儿童医院458例新生儿败血症的病原菌分析2019/8/1914黑龙江大庆市油田总医院烧伤整形科齐齐哈尔医学院学报2008年第30卷第3期：316-3172019/8/1915实用临床医学2009年第10卷第1期：97-992019/8/1916（三）G+球菌耐药情况严重甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（MRSE）甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）万古霉素耐药肠球菌（VRE）具有重要临床意义的耐药球菌2019/8/19172005-2008年中国CHINET细菌耐药性监测革兰阳性菌耐药变迁年份MRSA(%)MRCNS(%)儿童PISP+PRSP(%)200569.082.061.0200658.476.388.2200758.077.088.5200862.377.090.42019/8/19182006年至2007年大连医科大学附属第一医院重症监护病房临床分离病原菌耐药性及细菌谱变化2019/8/1919⑴甲氧西林耐药金黄色葡萄球（MRSA）90年代后期以来，MRSA居医院感染病原菌首位，在我国综合性大医院临床分离的金黄色葡萄球菌中，MRSA的分离率达80％以上。2019/8/1920北京协和医院金黄色葡萄球菌的耐药性变迁抗生素1988～1989（244株）R%1990～1994（563株）R%1995～1999（1450株）R%2000～2003（1879株）R%青霉素94.990.59596.6苯唑西林0855.766.9头孢唑林05.348.661.6庆大霉素16.815.856.168.8环丙沙星013.954.767.8红霉素61.559.77983.1万古霉素0000中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院孙宏莉徐英春金葡菌的耐药性为何突然暴涨？2019/8/1921MRSA特点1：90年代以来MRSA分离率在医院获得性感染临床分离金葡菌中增长迅速上海地区1977年～1979年MRSA分离率为5％，1985年～1986年为24％，1990年综合性大医院增至50％，而1993年则上升至60％，1998年达64％，2007年达65.1。在我国，MRSA分离率在综合性大医院可高达80～90％。2019/8/1922MRSA特点2：MRSA为多重耐药菌株自从60年代出现对甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）以来，现在实际上MRSA早已不是单纯对甲氧西林（Methicillin）耐药的问题了，MRSA是一种多重耐药菌株，它对头孢菌素、四环素类、氯霉素、红霉素、克林霉素、庆大霉素和氟喹诺酮类的耐药率高达60-80%以上。2019/8/1923李家泰李耘王进代表中国细菌耐药监测研究组中华医学杂志2003年3月10日第83卷第5期MRSA对28种抗菌药物耐药率分析（％）2019/8/1924MRSA特点3：MRSA临床分离率在经济发达地区的综合性大型医院最为严重据国家细菌耐药性监测中心报道：1999~2000年北京和湖北地区呼吸道临床分离金葡菌中MRSA分别为：北京地区59.2%（161/272），湖北地区39.9%（105/263）。----（引自：马越，中国临床药理学杂志2002，18（3）185-187）2019/8/1925协和医院61.9%北京医院73.7%华山医院84.4%瑞金医院68.8%儿童医院13.8%儿科医院23.7%浙大一附院54%广医一附院63%武汉同济医院58.5%重医一附院63.2%MRSA在中国2007中国CHINET2019/8/1926⑵甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌和表皮葡萄球菌（MRCNS和MRSE）凝固酶阴性的葡萄球菌(coagulasenegativestaphylococci,CNS或CoNS)广泛存在于自然界,属人体正常菌群之一，随着医院现代化发展，大量介入性治疗、免疫制剂、激素、抗生素等广泛应用,使该菌引起的感染日益增多，且耐药性逐年增加，为控制感染带来一定麻烦，已成为临床治疗的难题之一。2019/8/1927CNS因不能产生游离血浆凝固酶而与金黄色葡萄球菌不同,目前已发现的CNS有32种,其中16种从人身体分离出来的,而其余主要从动物体内分离,极少对人类致病，临床感染中最常见的是表皮葡萄球菌,约占分离CNS的70%以上,其次为溶血葡萄球菌和腐生葡萄球菌。2019/8/1928甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌和表皮葡萄球菌（MRCNS和MRSE）呈多重耐药性哈尔滨医科大学学报报道了MRCNS菌株多重耐药性的分析，结果表明869株MRCNS有75%(652/869)的菌株对3种以上抗生素耐药,所有菌株对万古霉素敏感,对丁胺卡那霉素、利福平、庆大霉素、环丙沙星、氯霉素、复方磺胺、红霉素和青霉素的耐药率分别为89.1％、19.2％、29.6％、46.9％、56.3%、64.5%、86.3%和100%哈尔滨医科大学学报第38卷第3期张和光,等耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌分布及多重耐药性2019/8/19292019/8/1930CNS相关性疾病小儿菌血症关于小儿菌血症的致病菌,我国以往主要为金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌,而进入20世纪80年代中后期以来,CNS呈持续上升趋势,近年来已成为小儿血培养的首位菌，主要为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌。CNS为低毒力条件致病菌,患者感染后病情多轻微,非常不典型,因此临床上遇到新生儿不明原因黄疸,也无其他明显症状时,应常规进行血培养检验,以免误诊或漏诊。2019/8/1931导管相关性感染(CRI)中心静脉导管在临床上广泛用于血流动力学监测、给药、补液及静脉营养支持治疗,但因此产生的导管性感染却是置管术后较常见和严重的并发症。国内有专家对心脏直视手术后与中心静脉导管相关感染的病原学进行了探讨,并对85例中心静脉相关感染患者分离出的97株病原菌进行分析发现,中心静脉导管CNS相关感染的发生率较高,主要的致病菌为表皮葡萄球菌。2019/8/1932慢性前列腺炎慢性前列腺炎为男性多发病,且不易治愈，有研究对428例慢性前列腺炎患者进行细菌培养,其中248例(57.94%)分离出细菌,提示细菌感染是慢性前列腺炎的重要病因,其中CNS占绝对优势。在1880份前列腺液中分离出了304株细菌,其中也以CNS为主,占40.8%,说明CNS是导致慢性前列腺炎的最常见的致病菌。2019/8/1933泌尿系感染通常认为泌尿系感染的病原菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌,近年来CNS引起的尿路感染呈增高趋势。国内有人对近几年急性尿路感染的尿培养阳性结果进行了分析,发现病原菌中CNS占主要地位,特别是年轻女性,由腐生葡萄球菌引起的尿道炎逐年增多,应引起临床重视。2019/8/1934⑶万古霉素耐药肠球菌（VRE）近年来VRE的感染急剧增加，美国的流行情况较为严重，据美国CDC的院内感染监测报告分析表明，VRE的医院感染从1989年的0.3％增加至1993年的7.9％,从1996年的17.9％增加至2004年的31.3％。我国VRE的分离率低于5％。2019/8/19352008年中国CHINET细菌耐药性监测2019/8/19362008年上海地区细菌耐药性监测2019/8/19372002年～2005年第三军医大学附属新桥医院338株粪肠球菌的临床分析338株粪肠球菌对常用抗生素的耐药率:红霉素91.1%,青霉素90.2%,环丙沙星78.4%,四环素66.3%,庆大霉素63.6%,氧氟沙星61.5%,氨苄西林48.2%,氯霉素30.5%,呋喃妥因24.8%,万古霉素3.5%2019/8/1938基层医院葡萄球菌医院感染的耐药性分析甘新华(湖北省蕲春县人民医院)ChinJNosocomiolVol.15No.92005耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为29.9%;耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率为31.3%，MRSA和MRCNS检出率不断升高。2019/8/1939（四）甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS)在社区获得性感染中横行在20世纪80年代以前，甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS)仅局限在医院获得性感染中出现，90年代以来MRS已在社区获得性感染中传播流行。值得引起临床根据经验治疗选用抗菌药物的医师们高度重视。2019/8/1940医院与社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药性的研究万钧，李羲，贾坤茹，陈美华，胡龙华(江西医学院第二附属医院)ChinJNosocomio1Vo1．15No．620052019/8/1941耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是社区获得性肺炎的病原美国CDC的流行病学专家C．HagemanMHS指出，MRSA是一种在社区新出现的可引起皮肤和软组织疾病的致病菌，去年的流感季节它可能是引发肺炎的原因。在研究的17例病例中，15例为MRSA感染。令人惊讶的是社区获得性肺炎通常侵袭65岁以上的老人。而该组病人的平均年龄为21岁，而且其中的大部分