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2/10/20201病史采集及神经系统检查连云港市第二人民医院神经内科陈皆春2/10/20202病史采集（takingthehistory）2/10/20203意义对神经系统疾病而言，病史有其特殊的重要意义有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的：如癫痫、偏头痛等发作性疾病可为定性提供重要线索和依据：如急慢性起病还可能提示病变的部位2/10/20204注意事项患者对症状的某些描述，医生要善于明智地进行追问，以确保主诉准确无误：如昏迷、眩晕、肢体瘫痪等要问清主诉及主要症状的起病及进展情况：有助于定性诊断明确主要症状的确切表现：发病时间及频率、有无意识丧失、有无自伤、大小便失禁等对伴随症状加以了解：有助于鉴别诊断。如发热、呕吐、抽搐、意识丧失等注意不要忽视阴性症状，因其对确定和排除某些疾病有重要意义2/10/20205现病史（presenthistory）起病情况：发病时间、起病急缓、发病前明显的致病因素和诱发因素疾病进展及演变过程：能辅助定性诊断，同时指导正确治疗和判断预后。加重、复发、缓解或消失的经过，症状加重与缓解的原因，症状出现的时间顺序、方式、性质以及伴发症状，既往诊治经过及疗效等2/10/20206神经系统疾病常见症状头痛（headache）头晕（dizziness）瘫痪（paralysis）躯体感觉障碍（somatesthesiadisorder）疼痛（pain）痫性发作（seizure）视力障碍（visiondisorder）2/10/20207头痛部位：全头痛或局部头痛性质：搏动性、胀痛、撕裂痛、触痛、电击痛疼痛规律：持续性或发作性、持续时间、发作频率、诱因及缓解因素、与季节、体位、饮食、睡眠、情绪等的关系有无先兆及伴发症状2/10/20208头晕要区别真性眩晕（自身或物体旋转感）和假性眩晕（头重脚轻、不稳定感）伴发症状：耳鸣、呕吐、复视、眼震、饮水呛咳和构音障碍发作特点、持续时间、与头、体位变化的关系2/10/20209瘫痪发病急缓瘫痪的类型：单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫进展情况：是否进展，进展速度及过程伴发症状：发热、疼痛、感觉障碍、肌萎缩、失语等2/10/202010躯体感觉障碍性质：可帮助病因诊断。间断或反复短暂性症状可能为感觉性癫痫发作部位：可提示病变起源。偏侧为半球病变，部分肢体或躯干分散区域受累提示一个神经或神经根损害注意起病、进展方式、伴发症状：半球病变可伴失语和视野缺损，脑干病变可伴构音障碍、眩晕、共济失调等2/10/202011疼痛问清部位、性质、规律、伴发症状注意神经系统定位关系：局部性疼痛、放射性疼痛等2/10/202012痫性发作发作前有无先兆症状：感觉异常、躯体麻木、闪光幻觉、耳鸣是否确定病人有失神、无意识言语或动作发作过程是全身性或局部性，是否有意识丧失、口吐白沫、舌咬伤或尿失禁发作后症状：睡眠、头痛、精神异常、肢体瘫痪等，能否回忆发作过程病程：发病年龄，发作频率，颅脑损伤、脑炎史，发病诱因，既往治疗经过及疗效2/10/202013视力障碍视力减退或失明视物不清可指伴视野缺损、复视或眼球震颤复视应询问出现的方向、实象与虚象位置关系和距离等2/10/202014过去史（pasthistory）外伤和手术：头部及脊柱外伤、手术史，当时情况如骨折、昏迷、癫痫发作或瘫痪等感染：是否有脑炎、脑膜炎、脑寄生虫，上呼吸道感染、腮腺炎、麻疹、水痘等内科疾病：高血压、心律不齐、糖尿病过敏及中毒：食物、药物过敏及中毒史，金属及化学毒物，放射性物质中毒史2/10/202015个人史（personalhistory）了解出生、生长发育情况生活习惯及嗜好：烟酒及用量，滥用毒麻药母亲妊娠时的健康状况2/10/202016家族史（familyhistory）对神经系统遗传性疾病诊断尤为重要询问家族成员中患同样疾病及分布情况注意家族中与病人疾病有关的癫痫、肿瘤、周期性瘫痪和偏头痛等病史2/10/202017神经系统检查(TheNeurologicExamination)2/10/202018概述全身体格检查中的一个重要部分:准、细、全神经系统：中枢神经系统和周围神经系统检查内容一般检查脑神经(cranialnerve)检查运动系统(motorsystem)检查感觉系统(sensorysystem)检查反射(reflexes)检查自主神经(autonomicnerve)检查2/10/202019(一)一般检查意识障碍:嗜睡昏睡昏迷:浅,中,深昏迷精神状态:认知,情感,意志,行为等.检查患者的理解力,定向力,记忆力,计算力等,判定是否有智能障碍2/10/202020（二）脑神经检查12对脑神经:主要支配头、面部Ⅰ嗅神经；Ⅱ视神经；Ⅲ动眼神经；Ⅳ滑车神经；Ⅴ三叉神经；Ⅵ外展神经；Ⅶ面神经；Ⅷ位听神经；Ⅸ舌咽神经；Ⅹ迷走神经；Ⅺ副神经；Ⅻ舌下神经意义：帮助颅脑损害的定位诊断2/10/202021Ⅰ嗅神经(olfactorynerve)检查检查方法：首先要排除五官科疾病如鼻粘膜炎症或萎缩意义：单侧减退或消失——颅底损伤、颅底脑膜炎、额叶肿瘤、鞍区肿瘤、癔症等幻嗅——即钩回发作，额颞叶癫痫先兆嗅神经检查2/10/202022Ⅱ视神经(opticnerve)检查检查方法：1.视力（vission）：分近、远视力表上读数、指数、光感、失明等～cm指数眼前指数眼前手动眼前光感完全失明（眼前光感消失）描述方法2/10/2020232.视野(visualfeild)：分全盲、偏盲、双颞侧盲、1/4象限盲视野检查法指测法视野计检查法2/10/2020243.眼底检查：用眼底镜检查视神经盘（视乳头）动脉静脉生理凹陷黄斑区2/10/202025Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经检查法Ⅲ动眼神经（oculomotornerve）：支配提上睑肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌（向上向外作用）、瞳孔括约肌（动眼神经付交感纤维由艾魏氏核发出）Ⅳ滑车神经（trochlearnerve）：支配上斜肌Ⅵ外展神经（abductnerve）：支配外直肌2/10/202026检查法：1.外观：眼裂、眼睑、眼球2.眼球运动：运动方向、活动程度、复视、眼球震颤3.瞳孔：正常瞳孔（3～4mm），对光反射（直接、间接、调节）2/10/202027Ⅴ三叉神经(trigeminusnerve)感觉纤维：分布于面部皮肤及眼、鼻、口腔粘膜运动纤维：主管咀嚼运动（支配颞肌、咀嚼肌）2/10/202028Ⅴ三叉神经(trigeminus)检查A咬肌肌力检查；B&C角膜反射检查；D三叉神经各支感觉检查；E下颌反射检查2/10/202029Ⅶ面神经(facialnerve)检查A&B周围性面瘫；C中枢性面瘫主要支配面部表情肌，以及味觉功能视诊运动检查味觉检查2/10/202030Ⅷ位听神经(auditorynerve)检查听力检查：耳蜗功能前庭功能检查：眩晕、眼球震颤、平衡A&BRinne试验CWeber试验2/10/202031Ⅸ、Ⅹ对脑神经检查Ⅸ舌咽神经(glossopharygealnerve)Ⅹ迷走神经(vagusnerve)运动：发音、进食、软腭运动、咽反射感觉：舌后1/3味觉A右软腭下垂B吞咽反射2/10/202032Ⅺ副神经(accessorynerve)检查支配胸锁乳突肌、斜方肌A耸肩B转颈2/10/202033Ⅻ舌下神经(hypoglossalnerve)检查A伸舌方向；B伸舌速度有无舌肌萎缩有无肌束颤动伸舌有无偏斜2/10/202034（三）运动系统检查（1）随意运动与肌力检查随意运动：偏瘫、单瘫、截瘫、交叉瘫肌力分级：0度——完全瘫、无肌收缩Ⅰ度——见有肌收缩、无肢体活动Ⅱ度——不能抗引力、但肢体可以平面移动Ⅲ度——抗引力、肢体可以抬起离开床面、但不能抗阻力Ⅳ度——能抗阻力、但较正常肌力差Ⅴ度——肌力正常范围2/10/202035（2）肌张力:静止状态下的肌肉紧张度肌张力增高折刀样铅管样或齿轮样肌张力减弱2/10/202036（3）不自主运动震颤(tremor)：静止性震颤、老年性震颤、动作性震颤、扑翼样震颤舞蹈样动作（chorea）：儿童脑风湿病变手足徐动(athetosis)：肝豆、脑瘫手足搐搦（tetany）:低血钙、碱中毒摸空症(carphology):脑膜炎、伤寒、肝昏迷2/10/202037（4）共济运动指鼻试验(fingernosetest)指指试验(ringerfingertest)轮替动作(alternatemotion)跟－膝－胫试验(heel-knee-tibiatest)闭目难立征（Romberg征）2/10/202038（四）感觉系统检查1.浅感觉检查：皮肤、粘膜（1）痛觉；（2）温度觉（3）触觉2.深感觉检查:深部组织的感觉（1）运动觉；（2）位置觉；(3)振动觉3.复合觉检查:皮层感觉（1）定位觉；（2）两点辨别觉（3）实体觉；（4）图形觉2/10/202039(五)反射浅反射深反射病理反射2/10/202040浅反射：角膜反射（cornealreflex）腹壁反射（abdomenalwallreflex）提睾反射（cremastericreflex）2/10/202041深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应肱二头肌反射（bicepsreflex）2/10/202042肱三头肌反射(tricepsreflex)2/10/202043桡骨骨膜反射（radioperiostealreflex）2/10/202044膝反射（kneejerk）2/10/202045跟腱反射（achillesjerk）2/10/202046病理反射：锥体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能，而释放出的踝和趾背伸的反射作用。2/10/202047病理反射2/10/202048脑膜刺激征：脑膜受激惹的表现①颈抵抗②克氏征（Kernig征）③布氏征（Brudzinski征）2/10/202049脑膜刺激征A颈项抵抗；B布鲁金斯基征；C克匿格征2/10/202050（六）自主神经功能检查主要功能：调节内脏、血管、竖毛肌、汗腺等功能卧立试验（recumbent-uprighttest）竖毛反射（pilomotorreflex）皮肤划纹试验（dermographism）2/10/202051