广州中医药大学心电图诊断学(WQH)-1

心电图诊断学广州中医药大学第二临床医学院吴庆和Tel:81887233-38202E-mail:[e-mail]病例一:刘XX，男，65岁，因“牙痛2天”就诊。症见：牙痛，无发热，胸闷不适，气不顺。查体：牙周红肿（+），未见脓肿、蛀牙；心脏听诊未闻及明显病理性杂音。病例一:刘XX，男，65岁，因“牙痛2天”就诊。症见：牙痛，无发热，胸闷不适，气不顺。查体：牙周红肿（+），未见脓肿、蛀牙；心脏听诊未闻及明显病理性杂音。CTnT50μg/L引言心电图(Electrocardiography，ECG)在临床应用百年余，迄今心电图学理论依然迅速发展，对临床医学，对人类健康，发挥着越来越重要的作用。衍生出动态心电图（Holter）、平板运动试验（TreadmillExerciseTest，TET）及心电监护（ECGMonitor）等。心电图基础知识心电图各波段的测量及正常范围心房扩大与心室肥大(自学)心电图诊断心肌梗死常见心律失常电解质及洋地黄等药物的心电图表现心电图课程总体安排第一节心电图基础知识基础知识学习要求掌握：心电图各波段的组成和命名掌握：心脏特殊传导系统的特点及心电图的导联系统熟悉：心肌的电生理特性心脏各面观心脏机械活动前，先由窦房结自动产生节律性的兴奋，依次传向心房和心室，引起整个心脏产生、传导兴奋。心脏各部分兴奋过程中出现的生物电变化通过心脏周围的导电组织和体液，反映到体表，使身体各部位在每一心动周期中也发生有规律的电变化心电图。心脏机械运动与电活动关系体表心电图心电活动：除极--复极机械活动：收缩--舒张自律性指心肌自律细胞能依靠本身内在的变化而自发有节律地发生兴奋的性能。兴奋性指心肌细胞对适当刺激能发生兴奋，即产生动作电位的特性。传导性指兴奋或动作电位细胞膜不断向外扩布的特性。心肌的电生理特性心脏的电活动是在心脏特殊传导系统与心肌中进行与完成的，特殊传导系统包括：心脏特殊传导系统窦房结结间束房室结希氏束束支及其分支浦肯野纤维传导系统起搏频率(bpm)、传导速度(mm/s)示意图自律性的等级概念及传导速度差别心电图各波段的组成和命名一份典型心电图由下列各波段和间期组成。P波P-R间期QRS波群ST段T波Q-T间期U波四波（P、QRS、T、U）三段（P-R、S-T、T-P）两间期（P-R、Q-T）典型心电图动作电位与心电图的关系心室肌动作电位相当于心电图0相R1相J2相ST3相T4相T－R段0～3相Q－T间期动作电位与心电图的关系心室不应期概念导联及导联系统定义：体表分布着微弱的心电，将探察电极放在具有一定距离的体表任意两点，则可测出两点间存在的心电电位差，此两点即构成了一个导联，两点间的连接线为导联轴。心电图的导联系统肢体导联：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF胸导联：V1、V2、V3、V4、V5、V6胸壁导联（V1、V2、V3、V4、V5、V6）电极安放位置心电图的导联系统(3)小结•心电图各波段的组成和命名（掌握）•心脏特殊传导系统（重点）•心肌的电生理特性•心电图的导联系统及导联轴（重点）第二节心电图各波段的测量及正常范围学习内容掌握心电图各波段的正常值及心电图的测量掌握心电图诊断分析步骤正常心电图Y轴(振幅)X轴(时间)心电图波形的测量纵线代表振幅,用mV表示，特殊情况下可用mm表示。横线代表时间，用s或ms表示。1.X轴（时间）：小格40ms中格200ms大格1.0s纸速25mm/s心电图波形的测量心电图波形的测量2.Y轴（电压）：小格0.1mV中格0.5mV2个中格1.0mV标准电压10mm=1mV心率简便目测法——目测P–P或R–R间距约占几个大格，便可推算出心率，如为3、4、5或6大格，其心率分别为100次／min、75次／min、60次／min、50次／min。心电图的测量—振幅测量测量正向波的电压测量负向波的电压等电位线:以T–Q段为标准。QRS波群、ST段和T波的振幅测量统一采用QRS起始部作为参考水平。测量时要除去基线的影响。心电图波形振幅的测量方法心电图的测量—时间测量测量时间，应从某波开始的前缘测至该波段终止的前缘。心电图各波时间的测定方法心电轴意义通过测量心电轴应对患者心室除极的总趋势、总方向做出估计，对引起心电轴变化的情况（心室肥大、束支阻滞等）做出诊断。平均心电轴的目测方法电轴正常(不偏)：I与Ⅲ导联QRS主波均向上。电轴右偏：I导联QRS主波向下，Ⅲ导联QRS主波向上。电轴左偏：I导联QRS主波向上，Ⅲ导联QRS主波向下电轴不确定：I与Ⅲ导联QRS主波均向下。方向:Ⅱ导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可；时间:≤0.11s；电压:肢导联＜0.25mV，胸导联＜0.15mV。心电图各波段正常值(1)P波(PWave)直立倒置正负双向负正双向切迹双峰高尖低平P波的各种形态时间0.12s～0.20s。意义代表从心房开始激动到心室激动开始的一段时间，又称房室传导时间。(2)P-R间期(PRinterval)时间0.06s～0.10s；波形自V1～V4导联R波逐渐增高；V1导联的R／S＜1，V5导联的R／S＞1；正常时，V1、V2不应有q波，但可呈QS型；V4～V6导联可见生理性q波，但不能后面导联的q波比前面导联的小。Q波生理性Q波＜1／4R，＜0.04s。(3)QRS波群(QRScomplex)RRsRSrSrSR'qRsQrQRQSqRsQRS波群的形态及命名ST段偏移正常范围：1.ST段抬高：男性，V2、V3导联≤0.2mV(40岁以下≤0.25mV)，其它导联≤0.1mV；成年女性，V2、V3导联≤0.15mV,其它导联≤0.1mV。2.非常规导联：V3R及V4R抬高≤0.05mV（30岁以下男性≤0.1mV）；V7及V9导联抬高≤0.05mV。3.ST段压低：V2、V3导联≤0.05mV，其它导联≤0.1mV.(4)ST段(STSegment)ST段下移的形态正常快速上斜型缓慢上斜型水平型快速下斜型缓慢下斜型下垂型ST段抬高的形态凹面向下型正常形态型单向曲线型波形圆钝而宽大，上升支稍缓，下降支较陡。方向大多和QRS主波方向一致。若V1导联的T波向上，则V2～V6导联就不应再向下。电压以R波为主导联（Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联）上，T波不应低于同导联R波的1／10。(5)T波(TWave)正常T波倒置T波高大直立T波低平T波冠状T波高尖T波双峰T波正负双向T波负正双向T波T波的各种常见形态时间0.32s～0.44s（心率60～100次/min）。意义代表心室除极与复极所需要的总时间。反映心室的不应期。(6)Q-T间期(QTInterval)方向与T波一致。电压＜同导联T波振幅。(7)U波(UWave)直立的U波先倒置后直立的U波倒置的U波先直立后倒置的U波不同形态的U波基本节律—P波有无，与QRS关系心率—？次/分P波—时间、电压、形态P-R间期—时间QRS波群—时间、电压、形态ST段—形态、时间T波—电压、形态Q-T间期—时间平均心电轴—正常、左偏、右偏结论—正常心电图、不正常心电图心电图诊断步骤一帧心电图需描述及测量正常心电图一例小结心电图各波段的正常值及心电图的测量（掌握）心电图诊断分析步骤（掌握）第三节心房扩大与心室肥大房室肥大学习要求熟悉:房室肥大的心电图诊断房室肥大心电图表现机制心肌重量增加→电压增高心脏面积增大→心肌激动时限延长除极顺序改变→复极顺序改变→继发性ST-T改变心房扩大心电图改变示意图心房除极顺序及心房肥大的心电图表现左心房扩大P波增宽，时限＞0.11s或伴有切迹，双峰间距≥0.04s，在Ⅰ、Ⅱ、aVL导联较明显；V1导联P波的终末电势PtfV1≤－0.04mm•s；P波宽度与P-R段比值＞1.6；有引起左房扩大的病因，X线、超声心动图显示左心扩大。左心房扩大及左心室肥大右心房扩大①P波呈尖峰状，PⅡ、Ⅲ、aVF＞0.25mV；②PV2＞0.15mV；③有引起右房扩大的病因，心电图上常伴右室肥大的图像。右心房扩大双心房扩大肢导联P波时间＞0.11s，电压＞0.25mV；有引起双侧心房扩大的病因，X线、超声心动图显示双侧心房扩大。左、右心室肥大的机制及心电图表现A.正常B.左室肥大C.右室肥大（箭头分别表示正常、左室肥大时的心室除极综合向量）心室除极顺序及心实肥大的心电图表现左心室肥厚左室高电压：RV5≥2.5mV；RV5+SV1≥4.0mV（男）或3.5mV（女）；RⅠ＞1.5mV，RaVL＞1.2mV，RaVF＞2.0mV；RⅠ+SⅢ＞2.5mV；QRS时间轻度延长：0.10～0.11s；电轴左偏：一般不超过～30°；继发性ST-T改变：以R波增大的左室面导联上≥0.05mV，T波低平、双向或倒置；有引起左室肥大的病因，X线、超声心动图示有左心室扩大。左心室肥厚右室肥厚RV1≥1.0mV；RV1+SV5＞1.2mV；RaVR＞0.5mV；V1导联呈Rs、rsR’、qR型；电轴右偏：+90°～+180°，一般右偏＞+110°；ST-T改变：在V1导联ST段压低，T波双向、倒置；有引起右室肥大的病因，X线、超声心动图示有右心室肥厚。完全性右束支传导阻滞并右室肥大双侧心室肥大只出现一侧肥大心电图改变；近似正常心电图；出现两侧肥大的心电图特征；X线、超声心动图示显著心脏增大。第四节心电图诊断心肌梗死学习要求掌握心梗的基本图形、图形演变与分期熟悉心梗的定位诊断心肌梗死定义：心肌梗塞(MyocardialInfarction，MI)，持久而严重的心肌急性缺血所引起的心肌坏死。基本图形：缺血性T波改变、损伤性ST段抬高、坏死性Q波改变。梗死相关动脉InfarctRelatedArtery(IRA)冠状动脉供血左室血供冠状动脉前降支的对角支左室前壁冠状动脉回旋支左室侧壁冠状动脉后降支左室后壁冠状动脉供血右室血供冠状动脉右室支冠状动脉锐缘支冠状动脉后降支右室前壁右室侧壁右室后壁冠状动脉供血窦房结血供60%来自右冠状动脉的冠状支40%来自左冠脉回旋支的左房前支房室结血供90%来自右冠状动脉10%来自左冠状动脉心室肌血供冠状动脉自心脏外膜分支向心内膜供给血液，其层支愈在心肌深处，其间的交通支愈少。因此，心肌缺血、损伤及坏死往往是自心内膜开始，向心外膜延伸。冠状动脉闭塞后心肌细胞坏死并非均等发生，而是从心内膜侧逐渐向心外膜侧扩展钳夹时间短，造成心肌缺血，松钳。影响心肌复极，供血后可恢复。钳夹时间较长，造成心肌缺血、损伤，再松钳。钳夹时间长，造成心肌缺血、损伤、坏死。再松钳。影响心肌复极，供血后可恢复。影响心肌复极和除极，供血后坏死心肌不可恢复。短时间较长时间长时间缺血心电图的经典试验心内膜下心肌缺血、损伤心外膜下心肌缺血、损伤的心电图区别正常T波T波与QRS波主波方向方向一致心内膜缺血T波T波高耸、直立心外膜缺血T波T波倒置，呈“冠状T”波穿壁性缺血T波T波倒置进一步加深缺血T波，图例为面对缺血区域导联上记录到的心电图心内膜下心肌和心外膜下心肌缺血的T波区别呈动态演变的心肌缺血过程（从心内膜面→心外膜面→穿壁性缺血）正常无ST段偏移正常ST段穿壁性损伤ST段穿壁性损伤ST段心外膜损伤ST段心外膜损伤ST段心内膜损伤ST段心内膜损伤ST段损伤ST段，图例为面对缺血区导联上记录到的心电图心内膜下心肌和心外膜下心肌损伤的ST段区别呈动态演变的心肌损伤过程（从心内膜面→心外膜面→穿壁性损伤）心肌梗死的基本心电图波形改变坏死性Q波损伤性ST段抬高缺血性T波改变心肌缺血区心肌梗死区心肌损伤区心肌梗死图形演变与分期超急性期（超急性损伤期）：梗死后数分钟到数小时，出现巨大高耸T波，继之ST段斜形上升。急性期（充分发展期）：梗死后数小时到2～3周，坏死Q波、损伤性ST段及缺血性T波并存。近期（亚急性期或演变过程）：梗死后数周到数月，坏死Q波持续存在，抬高ST段回复到基线，出现冠状T波。陈旧期（愈合期）：