儿童糖尿病

糖尿病定义是一组以长期高血糖为主要特征的代谢性疾病。其基本病理生理为胰岛素缺乏和（或）胰岛素生物利用障碍导致的糖、脂肪、蛋白质、水、电解质等代谢紊乱，可并发眼、肾、神经、心血管等多脏器的慢性损害。糖尿病分型•1型糖尿病（T1DM）•2型糖尿病（T2DM）•其他特殊类型糖尿病•妊娠糖尿病糖尿病诊断标准（ADA2009）•空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L•糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L•OGTT，2h血浆葡萄糖≥11.1mmol/L诊断标准•空腹血糖受损（IFG）：空腹血糖5.6~6.9mmol/L•糖耐量受损（IGT）：OGTT2h血糖7.8~11.1mmol/L儿童糖尿病儿童时期所有类型的糖尿病。一般除了妊娠期糖尿病，其他类型的糖尿病均可见到，具有年龄特异性，以1型糖尿病为主。临床表现•典型症状：三多一少多饮、多食、多尿、体重减轻临床表现1型糖尿病起病隐匿，延误诊断发病急，某些以酮症酸中毒为首诊抗体阳性儿童期糖尿病中占90%临床表现•支持2型糖尿病的特征：起病年龄＞10岁肥胖黑棘皮病抗体阴性正常或升高的C-肽水平家族史儿童糖尿病的特点•在生长发育期，尤其是青春期，身体快速生长，对热量需要多，应根据体格、饮食、活动量给予足够的热量摄入•6岁以下儿童，由于拮抗调节系统不成熟及对低血糖的认知和反应不足，血糖控制太严格，常发生无意识低血糖儿童糖尿病的特点•青春期，性激素等拮抗激素的分泌增加，病情波动，胰岛素剂量需加大•进食量、次数的不确定性，运动的随意性，为血糖的监测和胰岛素的使用带来困难治疗儿童糖尿病的治疗目标•减少高血糖和低血糖引起的临床症状•减少或延缓慢性并发症的发生•预防家长/孩子绝望和孤单•达到和维持正常的生长发育血糖控制目标不同年龄段儿童/青少年血糖控制目标（ADA2006）年龄段餐前血糖（mmol/L）睡前/夜间血糖（mmol/L）HbA1c（%）婴幼儿和学龄前儿童（＜6岁）5.6~10.06.1~11.17.5~8.5学龄期（6~12岁）5.0~10.05.6~11.1＜8青少年（13~19岁）5.0~7.25.0~8.3＜7.5•1型糖尿病强调胰岛素治疗、饮食控制、血糖监测、运动和教育等综合治疗措施。•2型糖尿病强调以改变生活方式、控制饮食、增加运动为主，效果欠佳时加用降糖药物或胰岛素。治疗•胰岛素治疗•口服药物治疗•教育•营养、运动•血糖监测•行为问题及干预胰岛素治疗•正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。•基础胰岛素主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。•餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存。正常胰岛素分泌模式接近生理模式的胰岛素替代治疗及良好的血糖控制是胰岛素治疗的目标。常用胰岛素种类•速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素、门冬胰岛素）•短效常规人胰岛素•中效NPH中性鱼精蛋白悬浊液•长效胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素）•预混胰岛素类似物胰岛素剂量•新诊断的1型糖尿病儿童，胰岛素剂量一般从0.5~1.0U/(kg·d)开始•年幼儿童从小剂量开始•酮症酸中毒、类固醇激素治疗中或青春期儿童剂量需加大•青春期儿童由于生长激素和性激素的影响，胰岛素用量甚至可达到1.5U/(kg·d)胰岛素给药方案•每日2次：预混胰岛素制剂在早、晚餐前使用•每日3次/多次：早餐前预混制剂，午餐前或晚餐前使用短效或速效胰岛素，睡前使用中效胰岛素•基础-餐时方案：每日总胰岛素需要量的40%~60%由基础胰岛素提供，余量为餐前速效或短效。胰岛素给药系统•注射器•胰岛素笔•胰岛素泵胰岛素泵•模仿胰腺基础胰岛素的产生，为患者提供一个全天候的持续胰岛素输注。进餐时给予餐前大剂量，模拟了进食后胰岛素分泌的正常生理高峰。口服药物治疗二甲双胍•目前唯一推荐用于儿童青少年2型糖尿病治疗的口服药物。•机制：作用于肝脏、肌肉和脂肪组织的胰岛素受体，减少肝糖异生，增加肌肉和脂肪组织对葡萄糖的利用。•不良反应：短暂的腹痛、腹泻和恶心，一般数周后可自然缓解。乳酸酸中毒极为罕见。口服药物治疗二甲双胍禁忌症肾功能损害肝脏疾病心肺功能异常者胃肠道疾病时需暂停使用糖尿病教育对医疗保健人员•正确识别糖尿病、发病形式•糖尿病及急性并发症（酮症酸中毒、低血糖）的处理对病人及家属•糖尿病需终身治疗•治不达标的危害•胰岛素的使用与血糖的自我监测•急性并发症的识别营养治疗•原则：保证足够的营养满足儿童正常生长发育和日常活动的需要，又能维持体重在正常范围。•儿童和青少年糖尿病者营养需要和正常同龄人相似。儿童和青少年糖尿病每日能量需求年龄性别能量需要0~12岁（1000+年龄×系数）kcal12~15岁女性12岁时需要能量1500~2000kcal，12岁后每年增加100kcal女性12岁时需要能量2000~2500kcal，12岁后每年增加200kcal男性29~33kcal/kg理想体重15~20岁女性29~33kcal/kg理想体重男性33~40kcal/kg理想体重系数：与年龄、胖瘦、活动量、饮食习惯有关；3岁以下95~100，4~6岁85~95，7~10岁80~85，10岁以上70~80营养治疗各种营养物质比例：蛋白质15~20%碳水化合物50~55%脂肪30%运动治疗一般原则：运动前常规检测血糖，血糖＜5.5mmol/L，需补充碳水化合物；血糖＞13.9mmol/L，出现酮体，需推迟运动一般在进餐后1~3小时运动如果运动前进餐时为短效胰岛素，需减少胰岛素剂量，至少50%如果仅为中效胰岛素，需减量30%如果是高强度运动（超过80%VO2max），需在运动后追加胰岛素血糖监测•指尖血糖测试•连续动态血糖监测（CGMS）连续动态血糖监测•CGMS能全面、客观的反映患者各时段的动态血糖水平；•可发现无自觉症状的反复低血糖发作，黎明现象和餐后高血糖的峰值；•可根据患者的血糖波动类型和走势制定相应的治疗方案、运动时间、饮食指导、使DM综合管理更加具体化。行为问题发生行为问题的原因及影响因素•患儿生活方式的巨大改变，尤其是1型糖尿病必须终生使用胰岛素，严格的饮食管理及应对可能频繁出现的低血糖•孩子患上糖尿病，家长的应激反应，及长久的治疗给家长带来的心理负担和经济负担，对孩子升学、就业、婚姻等方面的思想负担，导致儿童家长心理障碍干预与疏导措施•加强认知教育学习糖尿病知识和技能•构建和谐的亲子关系及医患关系•积极参加集体、社会活动•运动及放松疗法•药物治疗糖尿病酮症酸中毒（DKA）临床表现•脱水•深、快呼吸（Kussmaul呼吸）•恶心、呕吐、腹痛•嗜睡、昏迷实验室检查•血糖＞11mmol/L•血气pH＜7.3或HCO3-＜15mmol/L•血酮体（+），尿酮体（+）DKA的治疗1.补液•根据脱水情况和体重减轻程度决定输入液体总量，一般在5%~10%以内•首先10-20ml/kg生理盐水，0.5~2h输完•根据情况继续补液，维持补液至少48h•血糖降至14~17mmol/L时，需加入5%的比例糖水DKA的治疗2.小剂量胰岛素持续输注•初始剂量0.1U/kg.d•年幼及高血糖高渗综合征可给予0.05U/kg.d•血糖下降速度在3~5mmol/L•在pH恢复到7.3，HCO3-＞15mmol/L，且AG正常前，通过输入比例糖水来维持血糖，不建议下调胰岛素输注速度来维持血糖DKA的治疗3.补钾•如有低钾血症，需在输注胰岛素前补钾•如有高钾血症，则见尿补钾4.纠正酸中毒•一般不需输入碳酸氢钠•当pH≤6.9，或明显高血钾时，可予1~2mmol/kg碳酸氢钠输入低血糖临床表现•心慌、饥饿感、出汗、手抖、面色苍白•头晕、嗜睡、视物模糊、抽搐、昏迷实验室检查•血糖＜3.9mmol/L（ADA2005）低血糖的治疗轻-中度低血糖：自觉不适感，能自己或请求他人帮忙•口服10~20g可迅速吸收的碳水化合物（2茶匙葡萄糖、100ml可乐、2-3块糖）•5~15min复测血糖，血糖恢复正常，给予复合碳水化合物•15min后再次测定血糖低血糖的治疗重度低血糖：意识模糊、抽搐、“中风样”症状（肢体无力或不能讲话、进食）•立即予以10%葡萄糖5ml/kg静脉输注•10min内复测血糖，血糖恢复正常，能自动进食，给予复合碳水化合物如果症状持续且血糖未恢复正常，需继续予葡萄糖维持謝謝