儿童糖尿病急性并发症诊治

儿童糖尿病急性并发症诊治西安市儿童医院阎晓莉一、酮症酸中毒1、发生率50~70%的糖尿病患儿发生一次或多次酮症酸中毒25~35%的患儿以酮症酸中毒为糖尿病的首发症状酮症酸中毒的死亡率高达10%以上2、诱因胰岛素或口服降糖药剂量不足进食过多或减少活动量减少刺激（疲劳、失眠、激惹、紧张、头痛）感染或疾病外伤3、病理生理⑴高血糖加重：血糖300-400mg/dl（16.8~22.4mmol/L），甚至达500~800mg/dl（28~44.8mmol/L）⑵高酮血症：血酮高达50~100mg/dl原因：①肝脏产生过量酮体②组织利用减少⑶水电解质紊乱：Na+K+Cl-PO4-Mg++=6.5.4.3.0.5mg/kg①渗透压↑：高糖——高渗利尿②相对低Na+：细胞外高渗——水向细胞外流③脱水：K+↓↓高渗——利尿——脱水⑷酸中毒：①酮体↑——乙酰乙酸↑β-羟丁酸↑②乳酸↑（2mmol/L，甚至5mmol/L）③组织分解酸性代谢产物：硫酸、磷酸、有机酸④肾排H+能力↓⑸PH↓，碱储↓代酸高渗中枢利用氧↓昏迷脱水心血管功能障碍循环衰谒4、临床表现及症状①神经系统——精神萎靡、嗜睡、反应迟钝→昏迷惊厥→少，但脑水肿↑，高渗性酮症②脱水——口干舌燥，眼压↓③酸中毒——面色潮红，口唇樱红，呼吸深快——深大，呼气有丙酮味（烂苹果味）晚期：面色发灰、白、凉、发绀，血压下降、厌食、恶心、呕吐5、实验诊断血糖：明显升高，大于16.7mmol/L(300mg/dl)尿糖：阳性血酮：增高，20mg/dl以上尿酮：阳性酸中毒：CO2结合率15mmol/LPH7.3-7.2（轻度酸中毒）PH7.2-7.0（中度酸中毒）PH7.0（重度酸中毒）电解质紊乱：血Na↓血K↑血Ca↓、P↓尿素氮：升高血容量不足→一过性肾衰→持续性血气分析心电图二、非酮症高渗性糖尿病昏迷表1酮症性昏迷与非酮性高渗性昏迷的比较酮症性昏迷非酮症高渗性昏迷诱因血糖尿糖血、尿酮体血浆CO2结合力血浆PH血清Na+血清K+血清Cl-血清尿素氮血清游离脂肪酸血清甘油三酸血液渗透压恢复后治疗控制胰岛素用量不足或治疗中断或并有严重感染16.7mmol/L阳性（-）~（+++）10mmol/L7.0~7.3140mmol/L多见正常或上升正常或降低上升显著上升显著上升300~400mOsm/L胰岛素依赖性感染、激素、利尿剂、手术腹膜灌流33.3mmol/L阴性或弱阳性（-）~（+-）≥20mmol/L7.3~7.4≥150mmol/L多见正常或上升正常或上升明显上升接近正常接近正常350~450mOsm/L胰岛素非依赖性多见三、糖尿病乳酸性酸中毒表2酮症酸中毒和乳酸性酸中毒的区别鉴别点酮症酸中毒乳酸性酸中毒发生原因血糖血胰岛素水平血酮体乳酸/丙酮酸阴离子间隙胰岛素不足，血糖增高，脂肪和蛋白分解显著增高低显著增加2016糖酵解过度，乳酸蓄积正常或略高略低或正常正常或略增高2016（正常8-16mmol/L）四、治疗胰岛素治疗：1、静点R10.1u/kg计3-4h按0.3~0.4u/kg加入液体180~240ml静点速度1ml/分重症加静推R10.1/kg1次血糖下降速度不宜太快，5.5mmol/L(100mg/dl/h)2、静点葡萄糖血糖降至13.8mmol/L(250mg/dl)左右时加点葡萄糖葡萄糖浓度2.5-3%外源性糖以1：3R1对抗血糖维持11mmol/L(200mg/dl)为好3、皮下注射R1病情平稳，开始进食前30分钟给新治病例首次R10.25u停止静注R1后按常量正规皮下注R1无条件静注R1时，可用肌注R1，首次量0.25u/kg，以后8-12小时0.1u/kg，以后参考血糖、尿糖调整。五、液体疗法：①累积按10%脱水程度补②首批20ml/kg1-1.5小时输入（生理盐水）③二批用0.45%生理盐水总量1/2于8-10h输入④余1/2量16-24h输入⑤生理1500ml/m2/24h计，1/3张液，其中Na+30mmol/L、K+20mmol/L⑥补K+20-40-60mmol/L输入，口服1-3g/d共3-5日⑦碱性液：1.4%NaHCO3，酸中毒轻-4-至给5-15-25ml/kg⑧磷补充：3mEg/kg六、治疗中实验室监测指标急性期监测：尿糖、尿酮应随时检测血糖治疗开始应1-2小时测一次血糖下降达13.8~16.6mmol/L（250-300mg/dl）开始加入葡萄糖，以防止低血糖及脑水肿血糖下降速度5.5mmol/L/h（100mg/dl）血糖达13.8mmol/L（250mg/dl）2-4小时测一次血糖血糖持续小于11.02mmol/L（200mg/dl）病情平稳，6-12小时测一次血糖。稳定期监测：表4糖尿病稳定缓解期的实验室检查1.尿糖晨尿，餐后2小时尿或24小时尿糖定量2.尿酮体3.血糖空腹血糖和餐后2小时血糖4.血脂5.尿蛋白6.尿素氮、肌酐7.肝功能1~2周1次根据病情2~4周1次1~6个月1次每月1次3~6个月1次3~6个月1次七、治疗效果评价：表3儿童糖尿病治疗效果评价完好好良差高血糖空腹餐后高胆固醇血症尿糖（g/24h）尿酮体生长活动能力00000正常正常0+00~240正常正常++++025~500~+基本正常基本正常++++++++++100++++落后减少八、糖化血红蛋白测定意义：评估糖尿病治疗效果（最近4~8周的血糖水平）评估以后治疗每年监测3~4次正常值：HbAc7%大于12%表示治疗不当。九、尿中糖类检测尿葡萄糖定性试验：正常为阴性表5班氏定性法尿糖结果判断定性结果葡萄糖含量肉眼观察所见-±++++++++++1.11mmol/L5.5mmol/L5.5~27.8mmol/L27.8~55.0mmol/L55.0~111.1mmol/L111.1mmol/L经煮沸自然冷却后试剂仍清晰蓝色煮沸自然冷却后试剂呈浅绿色，无沉淀煮沸时无变化，冷却后有少量绿色沉淀物煮沸约1分钟即显现少量绿色沉淀煮沸10~15秒即显土黄色沉淀物开始煮沸时即显多量棕色沉淀物生理性变动：饮食因素进食大量糖类食物后可使尿糖增多精神因素小儿极度恐惧可使肾上腺素分泌增多，致使尿糖增多。药物注射肾上腺素后可发生尿糖阳性。其他乳儿发生胃肠功能紊乱时可出现乳糖尿致尿糖定性阳性。临床意义：（一）真性糖尿（二）假性糖尿使用吗啡、水杨酸、阿司匹林、水合氯醛、噻嗪类利尿剂、速尿、消炎痛、口服避孕药、维生素C、链霉素、异烟肼等，可致患者尿糖假阳性。尿葡萄糖定量试验正常值：0.56~1.11mmol/L或0.56~5.0mmol/24h十、酮症性低血糖特点：发生于8月~5岁小儿感染、饥饿、呕吐为共发病诱因，8~9岁自行缓解清晨低血糖可2.76mmol/L（150mg/dl）常伴有酮血、酮尿症葡萄糖耐量试验及胰高血糖试验均正常