意识障碍患者神经系统检查

意识障碍患者神经系统检查指大脑的觉醒程度CNS对内外环境刺激应答反应能力机体对自身&周围环境感知&理解能力可通过语言\躯体运动&行为表达出来该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:觉醒状态（由脑干网状激活系统和丘脑非特异性核团维持和激活）意识内容（大脑皮质）意识(Consciousness)--概念1.脑干上行性网状激活系统(ascendingreticularactivatingsystem)2.广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构)维持意识清醒的重要结构意识(Consciousness)--概念1.以觉醒度改变为主的意识障碍意识障碍--临床分类(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)-浅昏迷中昏迷深昏迷2.以意识内容改变为主的意识障碍(1)意识模糊(confusion)意识障碍--临床分类(2)谵妄(delirium)3.特殊类型意识障碍(1)去皮质综合征(decorticatesyndrome)意识障碍--临床分类(2)无动性缄默症(akineticmutism)(3)植物状态(vegetativestate)Glasgow昏迷量表1无运动2刺痛时肢体伸直1不能言语3刺痛时肢体屈曲2只能发声1不睁眼4刺痛时躲避3答非所问2刺痛睁眼5刺痛能定位4回答有错误3呼唤睁眼6按吩咐动作5回答准确4自发睁眼计分运动反应计分言语反应计分睁眼反应轻度：13－15中度：9－12重度：4－8脑死亡：3意识障碍患者神经系统检查(1)眼征(2)对疼痛刺激的反应(3)瘫痪体征(4)脑干反射(5)呼吸形式(6)脑膜刺激征昏迷患者神经系统检查①瞳孔一侧瞳孔散大\固定--该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大\固定--中脑受损\脑缺氧&阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害如脑桥出血\有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小--Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1.眼征②眼底有否视乳头水肿-颅高压等有否视乳头出血-SAH等视乳头水肿出血视乳头水肿出血昏迷患者神经系统检查1.眼征③眼球位置眼球突出-甲亢、动眼神经麻痹、眶内肿瘤等眼球内陷-Horner征、颈髓病变、瘢痕收缩昏迷患者神经系统检查1.眼征④眼球运动凝视病灶侧-大脑半球病变凝视病灶对侧-脑干病变垂直性眼球运动障碍-中脑四叠体附近或丘脑下部病变眼球向下或向内偏斜-丘脑损害分离性眼球运动-小脑损害眼球浮动-昏迷未达到中脑功能受抑制的深度昏迷患者神经系统检查1.眼征用力压眶上缘\胸骨,判定昏迷患者疼痛反应定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查去皮层强直(Decorticaterigidity)上肢屈曲\下肢伸直,与丘脑病变或大脑半球占位病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直(Decerebraterigidity)四肢伸直\肌张力增高或角弓反张(opisth-otonos)提示中脑功能受损,脑功能障碍更严重。脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见膝部屈曲(脊髓反射)可引起2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查首先观察有无面瘫-单侧面瘫，可见该侧鼻唇沟变浅，口角低垂，睑裂增宽，呼气时面颊鼓起，吸气时面颊塌陷。3.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回缩反应差\消失,可见病理征坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快；一侧下肢膝部屈曲提高，足跟着床，突然松手时瘫痪肢体不能，自动伸直，并向外倾倒。3.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查1、睫状脊髓反射（CSR）：疼痛刺激锁骨上区引起同侧瞳孔扩大——间脑2、额眼轮匝肌反射（FOMR）：检查时用手指向外上方牵拉患者眉梢外侧皮肤并固定，然后用扣诊锤轻扣其手指，引起同侧眼轮肌收缩闭眼——间脑-中脑3、垂直性前庭眼反射（VOVR）：患者俯头或仰钭时双眼与头的动作呈反方向上下垂直运动——间脑-中脑4、瞳孔对光反射（PLR）：光刺激引起瞳孔缩小——中脑5、角膜反射（CR）：用棉花轻触角膜一起闭眼——脑桥4.脑干反射昏迷患者神经系统检查6、嚼肌反射（MR）：扣击颏部一起嚼肌收缩——脑桥7、水平性前庭眼反射（HOVR）：头向左右移动时双眼球呈反方向水平移动——脑桥下部8、眼心反射（OCR）：压迫眼球引起心率减慢——延髓9、掌颏反射（VMR）：轻划手掌大鱼际区引起同侧颏肌收缩——皮质-皮质下10、角膜下颌反射（CMR）：轻触角膜引起闭眼，而且引起翼外肌收缩，使下颌向对侧移动——间脑-中脑及中脑平面受累的表现。4.脑干反射昏迷患者神经系统检查损害七层面：1、皮质-皮质下区受累—病理性掌颏反射出现；2、间脑平面—睫脊反射消失、掌颏反射出现；3、间脑-中脑平面—额眼轮匝肌反射、眼前庭反射消失和病理性角膜下颌反射；4、中脑平面—瞳孔对光反射消失和角膜下颌反射存在；5、桥脑上平面受累—角膜反射、嚼肌反射、角膜下颌反射消失6、桥脑下平面受累—水平性眼前庭反射消失7、延脑损害，脑死亡—眼心反射消失、双瞳散大、呼吸停止。4.脑干反射昏迷患者神经系统检查皮质－皮质下间脑间脑－中脑中脑脑桥上部脑桥下部延髓睫脊反射-+－－－－－额眼轮匝肌反射-＋+－－－－垂直性前庭眼反射--+－－－－瞳孔对光反射---+－－－角膜反射----+－－下颌反射----+－－水平性前庭眼反射-----+－眼心反射------+掌颏反射＋－－－－－－角膜下颌反射－－＋＋－－－5.呼吸形式昏迷患者神经系统检查1、潮式呼吸-呼吸由浅慢逐渐变深快，再由深快逐渐变浅慢，随后出现一段呼吸暂停后，然后重复上述周期性呼吸。暂停可达5-30秒。2、中枢神经元性过度呼吸-呼吸深、均匀、持久，可达40-70次/分。3、长吸式呼吸-吸2-3次呼1次或吸足气后暂停。4、丛集式呼吸-频率、幅度不一的周期性呼吸。5、共济失调式呼吸-呼吸频率和时间均不规律。呼吸模式损害水平瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应潮式呼吸间脑小,光反应(+)头眼反射存在伸展过度神经源性过度呼吸中脑被盖部居中,固定不规则，光反应（±）病变侧头眼反射消失去皮层(上肢屈曲下肢伸直)长吸气呼吸中脑下部&脑桥上部针尖样,光反应(±)病变侧头眼反射消失去大脑(四肢伸直)共济失调或叹息样通气脑桥下部&延髓上部针尖样,光反应(±)无运动弛缓或下肢屈曲不同呼吸模式的表现与定位5.呼吸形式昏迷患者神经系统检查6.脑膜刺激征昏迷患者神经系统检查颈强直\Brudzinski征\Kernig征(脑膜炎\蛛网膜下腔出血\脑炎\颅内压增高等出现,但深昏迷时消失)脑膜刺激征伴发热--CNS感染不伴发热合并短暂昏迷--SAH