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意识障碍的评估第二部分第三部分第四部分第五部分第一部分1病例导入第二部分第三部分第四部分第五部分退出第一部分第一部分第二部分第三部分第四部分病史摘要：邱某，男，77岁，神志不清、鼾睡4小时。昨晚20时许病人自述劳累，立即睡下，凌晨0:10保姆发现其鼾睡，呼之不应，痛觉刺激也不醒，出汗多，小便失禁，急送医院救治。病人于1991年患脑卒中、高血压、糖尿病第五部分病例导入该患者意识状态如何？退出2基础回顾第二部分第三部分第四部分第五部分第一部分退出退出基础回顾意识即对环境的知觉状态正常意识清晰、反应敏锐准确定向力正常何为意识？意识障碍？第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出退出意识内容“开关系统”意识外界剌激大脑皮质觉醒状态激活维持脑干网状结构各种原因（颅脑疾病、颅外疾病）意识障碍基础回顾第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出3新知学习第二部分第三部分第四部分第五部分第一部分退出1、意识状态评估方法有哪些？2、意识障碍按程度可以分为哪几种？分别有何特点？观看思考：新知学习第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出•观察与交谈•痛觉试验•神经反射•痛觉试验•神经反射•观察与交谈•观察与交谈新知学习一、意识状态评估方法第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出嗜睡•持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝新知学习看看学学二、意识障碍的程度及表现第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出–对疼痛剌激有反应–深、浅反射可存在–生命体征平稳–对任何剌激无反应–深、浅反射消失–生命体征常改变•共同点：持续意识丧失任何刺激均不能唤醒无自主运动浅昏迷深昏迷新知学习看看学学二、意识障碍的程度及表现第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出意识障碍程度可否唤醒神经反射轻度刺激痛觉刺激持续睡眠，易唤醒，能准确回答保持简单精神活动，但定向力障碍有痛苦表情、肢体退缩反应强刺激可唤醒，回答不准确刺激无任何反应深、浅反射存在深、浅反射消失持续意识丧失不能唤醒无自主运动意识障碍按程度可以分为哪几种？临床表现分别有何特点？轻重试试，填一填！！昏睡意识模糊嗜睡昏迷浅深意识障碍程度可否唤醒神经反射轻度刺激痛觉刺激嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅深持续睡眠，易唤醒，能准确回答保持简单精神活动，但定向力障碍有痛苦表情、肢体退缩反应强刺激可唤醒，回答不准确刺激无任何反应深、浅反射存在深、浅反射消失持续意识丧失不能唤醒无自主运动意识障碍按程度可以分为哪几种？临床表现分别有何特点？轻重试试，说一说！！•意识障碍程度（动态观察）•相关的疾病史或诱因了解既往病史、发病前后情况•身体反应：测量生命体征及瞳孔变化意识障碍对机体的影响-给予各种剌激，观察患者反应（前述）–格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgowcomascale,GCS)新知学习三、护理评估要点1第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出Glasgow昏迷评分表•分测3个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观评分•评价标准–正常15分-≤7分为浅昏迷；3分为深昏迷反应得分睁眼反应有目的和自发性睁眼闻声睁眼疼痛剌激睁眼任何剌激无睁眼反应4321最佳运动反应可按指令动作对疼痛剌激能定位对疼痛剌激有肢体退缩反应疼痛剌激时肢体过屈(去皮质强直)疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直)对疼痛剌激无反应654321语言反应能准确回答时间、地点、人物等定向问题能说话，但不能回答上述问题用字不当，但字意可辨言语模糊不清，字意难辨任何剌激无语言反应54321评分项目实践GCS评分病例1病例3病例23+6+5=14分1+1+1=3分1+4+1=6分试试，评一评！！•意识障碍程度（动态观察）•相关的疾病史或诱因了解既往病史、发病前后情况•身体反应：测量生命体征及瞳孔变化意识障碍对机体的影响-给予各种剌激，观察患者反应（前述）–格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgowcomascale,GCS)新知学习三、护理评估要点2第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食不能控制排便、排尿无自主运动感知能力、环境识别能力改变意识障碍易受伤害、生活处理能力改变压疮，肢体挛缩、畸形口腔炎、营养不良肺部炎症压疮、尿路感染家庭压力相关护理诊断？新知学习三、护理评估要点3对机体的影响有哪些？相关护理诊断？第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出•昏迷•压疮•口腔炎•肺炎、泌尿感染•不能进食，营养不良•咳嗽反射消失•小便失禁•摔伤、烫伤•窒息•急性意识障碍•清理呼吸道无效•营养失调：低于机体需要量•有皮肤完整性受损的危险•口腔粘膜改变•完全性尿失禁•有外伤的危险•有误吸的危险•有感染的危险新知学习四、相关护理诊断选一选吧第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出4课堂小结、检测第二部分第三部分第四部分第五部分第一部分退出•本节课主要内容及教学要求：1、学会意识障碍评估方法2、意识障碍的程度及判断标准3、理解昏迷患者可能的身体反应并能提出主要相关护理诊断，为今后学习临床护理学，对昏迷病人实施护理打下基础课堂小结课堂检测第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出课堂小结课堂检测填空：•1、意识障碍由轻到重可分为（）（）（）（）四种。嗜睡意识模糊昏睡昏迷第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出1、下列哪项对区别昏睡与昏迷最有价值（）A.疼痛刺激防御反应B.生命体征C.吞咽反应D.声、光刺激反应E.是否能被唤醒课堂小结课堂检测C第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出2、神志完全丧失，呼之不应，深浅反射均消失，考虑为（）A.昏睡B.意识模糊C.浅昏迷D.深昏迷E.谵妄课堂小结课堂检测D第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出病例讨论•病史摘要：邱某，男，77岁，神志不清、鼾睡4小时。昨晚20时许病人自述劳累，立即睡下，凌晨0:10保姆发现其鼾睡，呼之不应，出汗多，小便失禁，急送医院救治。病人于1991年患脑卒中、高血压、糖尿病，经治疗好转，上月又复发脑中风，出现偏瘫，经治疗后稍有减轻，生活不能自理。•体格检查：四肢肌张力增高，上肢屈曲，下肢伸直，呈去皮质强直状态，双眼睑紧闭，双眼球向右侧斜视，对光反射消失，双瞳孔扩大，直径2mm，四肢肌张力增高，双侧巴宾斯基征及查多克征均阳性，脑膜刺激征阳性，鼾氏呼吸。•头颅CT示：左基底节区脑出血课堂小结课堂检测1、该患者目前格拉斯哥昏迷评分为多少分？判断其意识障碍的程度。2、该患者目前主要存在哪些护理问题（护理诊断）？第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出5、知识拓展第二部分第三部分第四部分第五部分第一部分退出课外拓展知识链接学习网站第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出******学校护理专业《健康评估》系列课件作者：***职称：高级讲师