意识障碍诊断及鉴别诊断

意识障碍诊断及鉴别诊断一、定义二、病理、生理学基础三、意识障碍的分类四、昏迷的病因分类五、昏迷的发病机理六、昏迷程度的判定方法七、诊断八、鉴别诊断九、预后十、急诊处理原则一、定义1、意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。2、意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。意识清晰的人应当具备两个最基本的条件•一是对外界环境的认知功能，即对时间、地点和人物的定向力。在定向力完整的前提下，人们才能进一步进行分析、综合、判断、推理等思维的过程。•一是对自身的认知功能，也就是自知力，包括对自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项目的确认。二、病理生理学基础•意识可以分成两个组成部分：意识的“内容”和“开关”系统。•意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。•觉醒状态有赖于所谓“开关”系统--脑干网状结构上行激活系统的完整。•当脑干网状结构上行激活系统抑制或两侧大脑皮质广泛性损害时，使觉醒状态减弱，意识内容减少或改变，即可造成意识障碍。几乎所有的神经活动都是以反射弧的方式来完成的，意识也可以这样看。动物实验和临床观察表明：感受器、传出神经和效应器的损害不会引起意识障碍，而传入神经和中枢整合机构才是引起意识障碍的主要部位。（一）感受器•人体的感受器包括一般感受器和特殊感受器两大类。•一般感受器包括感受触觉、痛觉、温度觉、空间位置觉等深浅感觉的神经末梢，在全身皮肤、粘膜上普遍存在；•特殊感受器包括视觉感受器（眼）、听觉感受器（内耳）、味觉感受器（舌）等，主要位于头面部，功能分化十分专业化。动物实验证实，如果把动物的全部感受器去除，则动物不会自理生活，僵卧似昏迷，但喂水仍可进行。微电极的脑电图示睡眠图，但中间杂以快活动，有时还可出现α或β节律，说明虽对外界刺激的感受功能已丧失，但中枢活动仍正常，处于觉醒状态。（二）传入神经•也即意识的“开关”系统，包括特异性上行性投射系统和非特异性上行性网状激动系统。•所谓特异性上行性投射系统就是经典的感觉传导通路的总称。如上所述，即使全部感觉传入通路都损坏，中枢仍处于觉醒状态，对意识的影响不大。•传入神经主要是指上升性网状激动系统，至少包括三条通路：•第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应•第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑•第三条来自中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核群•上升性网状激动系统的核团位于延髓、桥脑和中脑被盖部的灰质内。如果在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之间损坏这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经肯定，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结合部。•颅内、外各种病变只要累及非特异性上行性网状激动系统的任何一个环节，都可导致不同程度的意识障碍。•存在着非特异性上行性网状激动系统和上行性网状抑制系统，有利于维持大脑皮层适度的兴奋状态，不至于过度兴奋或抑制。（三）中枢整合机构•指双侧大脑皮层，这是意识“内容”的所在部位，即各种高级神经活动。•50年代曾认为：大脑皮层是意识的中枢，如果双侧大脑皮层受到损害，就会发生意识障碍。•60年代有人做过动物实验，把黑猩猩的双侧大脑皮层切除，结果发现黑猩猩的“学习”机能丧失，意识水平低下，但仍然处于觉醒状态。•临床观察也不断证明，广泛性、弥漫性的双侧大脑半球损害时，病人的条件反射无法建立，但先天性无条件反射仍保持完好，只有急性的双侧大脑半球损害或半球损害影响脑干时，才可能出现意识障碍。•现在有理由认为：双侧大脑皮层只是和条件反射、学习机能有关，而不是维持觉醒状态的首要条件。（四）传出神经•指皮质脑干束和皮质脊髓束，也就是大脑皮层的传出纤维——锥体束。•锥体束在脑干内比较密集，形成中脑脚、桥脑腹侧的锥体束以及延髓的锥体交叉。•如果在中脑脚或桥脑腹侧损害双侧锥体束，病人便陷入不吃、不喝、不会说话、面肌不能活动、不会伸舌和四肢瘫痪状态，有些病人只保留睁闭眼动作，不仔细观察极象昏迷，但实际上病人意识完全清醒，和外界环境的交往可以靠睁闭眼来实现。这种特殊形式的意识状态称为闭锁综合征（Locked-insyndrome），以脑干出血、梗塞或肿瘤为其主要原因。（五）效应器•指肌肉和骨骼。•在临床工作中，严重的肌病、肌炎、肌萎缩或广泛的骨骼疾病，都不会导致意识障碍。总之，从反射弧的五个部分来分析，影响意识最重要的结构是上行性脑干网状结构，只要上行性脑干网状结构受到损害，病人就不可避免地出现意识障碍，不能维持觉醒状态。其次是中枢整合机构，广泛的、弥漫的大脑皮层损害会引起意识水平低下，条件反射难以建立。感受器、传出神经和效应器的损害并不能导致意识障碍。三、意识障碍的分类（一）以觉醒障碍为主的分类主要在脑干（二）以意识内容障碍为主的分类主要在大脑皮层（三）意识模糊脑干和大脑皮层都受影响（一）以觉醒障碍为主的分类1．嗜睡2．昏睡3．昏迷浅昏迷中度昏迷深昏迷过深昏迷（脑死亡）1、嗜睡嗜睡是最轻的意识障碍，患者表现为病理性持续睡眠状态，可被轻度刺激唤醒，并能正确回答提问或作出各种反应，但当刺激停止后又很快入睡。2、昏睡昏睡指觉醒水平较意识模糊更为严重的意识障碍状态，仅对强烈的或重复的刺激可能有短暂的觉醒，对语言无反应或反应不正确，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。3、昏迷昏迷是严重的意识障碍，患者觉醒状态、意识内容及随意运动严重丧失。昏迷患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激的反应很差或根本无反应，无睁眼运动、自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减弱或消失，生命体征稳定或不稳定。根据其程度将昏迷分为浅昏迷、中度昏迷及深昏迷。（1）浅昏迷：患者表现意识丧失，对高声无反应，对第二信号系统完全失去反应，但对强烈的痛刺激或有简单反应，如压眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应，但角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在，生命体征一般尚平稳。（2）中度昏迷：较浅昏迷重，患者表现对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，虽然角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等尚存在，但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸循环功能一般尚可。（3）深昏迷：患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，生命体征不稳定，患者处于濒死状态。（4）过深昏迷（脑死亡）：近年来，一些学者将脑死亡纳入昏迷范畴，脑死亡是一种不可逆的脑损害，表现为全脑功能丧失，神经系统已不能再维持机体环境的稳定性。脑死亡国内诊断标准（草案）：①深度昏迷，对任何刺激无反应；②自主呼吸停止；③脑干反射全部或大部分消失；④阿托品试验阴性；⑤EEG呈等电位；⑥其它：TCD示颅内血流停滞…（二）以意识内容障碍为主的分类1.谵妄状态2.持续性植物状态1.谵妄状态•其状态又称急性精神错乱状态，最常见于急性弥漫性脑损害或脑的中毒性脑病、脑炎、脑膜炎，偶见于右侧半球顶枕区较大面积的脑梗死。•患者表现觉醒水平差，定向力障碍、注意力焕散，以及知觉、智能和情感等方面发生严重紊乱，多数患者伴有激惹、焦虑、恐怖、视幻觉和判断妄想等，可呈间歇性嗜睡或彻夜不眠等，也可有发热、颤抖及酒精和药物性谵忘，易伴发抽搐发作。2.持续性植物状态是一种严重的意识障碍，患者表现为双眼睁开，眼睑闭合自如，眼球无目的的运动，貌似清醒，但其知觉、思维、情感、记忆、意志及语言活动均完全丧失，对自身和外界环境不能理解，对外界刺激毫无反应，不能说话，不能执行各种动作指令，肢体无自主运动，这种意识障碍是单纯的高级神经活动的极度抑制，而皮质下觉醒状态依然存在的分离状态。（三）意识模糊也叫意识混浊，是一种较轻的意识障碍，主要包括觉醒与认识两方面的障碍。常见于老年性缺血性卒中，肝肾功能障碍引起的代谢性脑病，在系统感染及发热的基础上，再加上一些精神创伤刚进行过手术的高龄患者，某些药物用量过大及一些营养缺乏的患者。•患者表现为淡漠和嗜睡，对时间定向障碍最明显，其次是地点定向，但对自己辨认则无困难。•此外，尚可有注意力缺陷，知觉及思维错乱，有时出现烦燥不安，幻觉，精神错乱等，可见生理性震颤加剧，出现扑翼样震颤和运动性放松困难等运动异常。（四）按意识障碍的严重程度、意识范围的大小、思维内容和脑干反射把意识障碍分1.轻度意识障碍2.中度意识障碍3.重度意识障碍混浊状态意识模糊嗜睡状态朦胧状态谵妄状态昏睡状态昏迷状态深昏迷状态持续性植物状态几种特殊类型的意识障碍醒状昏迷、睁眼昏迷去皮质状态（去皮质综合征）见于皮层广泛损害性病变，但皮层下及脑干功能保存。•能睁眼或出现无目的眼球活动；•对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动；•脑干反射存在，大小便失禁，喂食可有无意识吞咽，病理征阳性；•有睡眠－觉醒周期；•缺乏情感反应；•肌张力高，上肢屈曲，下肢伸性强直状态。无动性缄默脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶－边缘系统损害大脑半球及其传出系统正常。•睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动；•没有或几乎没有自发的言语或活动能力；•随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答；•四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应；•肌肉松弛，无痉孪或强直发生；•睡眠－觉醒周期保存；•EEG呈广泛慢波。•无锥体束征植物状态大脑严重受损，脑干功能基本保存。•认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；•保存自主呼吸和血压；•存在睡眠－觉醒周期；•不能理解或表达语言；•能自动睁眼或在刺激下睁眼；•可有无目的性眼球跟随活动；•丘脑下部及脑干功能基本保存。持续植物状态1972年由Jennett首次提倡使用，特指各种病因所致的脑广泛损害，缺乏皮质神经功能而长期生存的一种特殊意识障碍。几种类似意识障碍的状态1、不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者对外界刺激无反应，呼吸急促或屏气，瞳孔对光反射存在，神经系统无阳性体征。2、木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不言、不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱，缓解后有记忆。四、昏迷的病因分类按颅内系统和颅外系统将昏迷分为颅内疾病和颅外疾病两类；1.颅内疾病1）脑血管病：脑出血（丘脑、基底节、桥脑、小脑、皮质下白质、脑室等出血），脑梗塞，蛛网膜下腔出血（动脉瘤、动脉畸形、动脉硬化等引起出血）。2）颅内占位性病变：各种脑肿瘤，脑囊肿等；3）颅内感染：乙型脑炎，森林脑炎、化脓性脑膜脑炎、病毒性脑炎等原因引起的脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑干脓肿，严重脑囊虫病，脑血吸虫病、脑原虫病，脑弓形虫病，脑结核病，隐球菌性脑炎等。4）颅脑外伤：脑震荡，脑挫裂伤，脑弥漫性轴索损伤、颅内血肿等。5）癫痫：全身性强直、阵挛性发作2.颅外疾病1）系统性疾病2）中毒性脑损害1）系统性疾病（1）肝性脑病：急性和慢性肝性疾病（2）肺性脑病（3）肾性脑病：尿毒症、平衡失调综合征、透析脑病等（4）心性脑病：心脏停搏，心肌梗死，严重心律紊乱等（5）胰性脑病（6）糖尿病性昏迷：酮症酸中毒、高渗性昏迷（7）低血糖性昏迷（8）内分泌疾病：甲状腺危象，垂体危象，粘液性水肿昏迷，肾上腺危象（9）物理性缺氧性损害：中署、触电、淹溺、CO中毒、休克、阿斯综合征、高山性昏迷（10）水电解质紊乱、酸碱平衡失调：稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒2）中毒性脑损害（1）感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、Reye综合征、流行性出血热、伤寒和败血症（2）药物中毒：酒精、镇静催眠药、抗精神病药、阿片类等（3）农药中毒（4）有害气体中毒（一氧化碳等）（5）有害溶剂中毒（苯、汽油、氰化物、四氧化碳等）（6）金属中毒（7）动物及植物毒素中毒（鱼胆、毒蛇、河鱼，木薯、白果、毒变甘蔗等）雷亥(Reye)综合征又称为内脏脂肪变性脑病，发病原因尚不清楚，可能系多种因素综合作用所致。病理上表现为包括肝脏在内的多种脏器脂肪变性和严重脑水肿。本病极少见，好发于6个月至15岁的儿童，成人也可患病，无性别差异，可有病毒感染、发热和服用阿司匹林的病史。本病的典型临床经过分为感染期和脑病期，两期之间可有短期的缓解。常在出现发热等明显感染症状5～6日后，开始频繁呕吐、抽搐，继之出现进行性意识障碍直至