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第28讲肾阳虚证大家好，时间到了，我们上课。太阳变证，是指的大阳病失治，或者误治以后，使临床证候发生了新变化，而新的证候，又不能够用六经正名来命名的，我们就把它叫做太阳变证。我们前面学了，太阳变证的一部分证候，我们首先谈到了变证的治则是，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。由于变证或寒或热，或虚或实，或在脏，或在腑，变化多端，错综复杂，所以在《伤寒论》中就举出了，热证的例子、虚寒证的例子。热证的例子我们前面举了虚烦证的例子，举了《葛根芩连汤》证，里热又兼有表证发热的例子。举了《麻杏石甘汤》证邪热壅肺的例子。虚寒证的例子，我们首先谈到了心阳虚的一组证候，那就是《桂枝甘草汤》证，《桂枝甘草龙骨牡蛎汤》证，《桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤》证，还有《桂枝加桂汤》证。随后我们讲了水气病的例子，心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲，而出现脐下悸动，奔豚发作前兆的症状，用《苓桂枣甘汤》。心脾阳虚，水邪上逆，出现心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，用《苓桂术甘汤》。水气病还涉及到脾阳虚，脾虚水停，水邪停滞以后，阻遏太阳经气，阻遏太阳腑气，阻遏中焦气机，而出现“头项强痛、翕翕发热，无汗、心下满微痛、小便不利”等等。用《桂枝去桂加茯苓白术汤》治疗。这是我们上次课提到的，关于水气病的证治。随后我们又提到了一组脾虚证，其中有脾虚运化失司、痰湿阻滞，然后出现腹满的《厚姜半甘参汤》证，又有脾虚气血不足，心脏失养，出现心中悸而烦的《小建中汤》证。还有脾阳虚，运化失司，寒湿内盛，寒湿下注，里虚寒的下利，又兼有表证的《桂枝人参汤》证。现在我们接着往下讲新课，就谈一组肾阳虚的证候。肾阳虚的证候，我们先谈61条，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，《干姜附子汤》主之”。这一条的主证，《伤寒论》的原文说，是“昼日烦躁不得眠”。这是一个什么样的证候呢？应当确切地说这是一个肢体躁动不宁，而不自知的躁烦证。躁烦证它的临床特征是，肢体躁动不宁而不自知，它和烦躁不同，烦躁是因烦而躁。因为他有心烦才坐卧不宁，才辗转反侧出现了肢体的躁动。而这这种病人，他是肢体躁动不宁而不自知，严重的时候撮空理线，循衣摸床，这是我们中医大家都熟悉的两个词，肢体躁动不宁，问他找什么？要干什么？也不会回答，他也不会回答心烦不心烦。是什么样的病机导致这样的症状？主要是肾阳虚衰。虚弱的阳气，其实这个病我们在前面曾经提到过，在讲《大青龙汤》适应证的时候，和少阴阳虚的躁烦证，相鉴别的时候，提到过，弱阳勉强和盛阴相争，但是争而不胜。在这种情况下他就出现了，肢体躁动不宁的一种躁扰的症状。为什么说是“昼日烦躁不得眠”呢？白天自然界阳气盛，所以肾阳在自然界的阳气资助下，还能够勉强和阴寒相争，所以白天出现躁动不宁。“夜而安静”，不是说夜间病好了，而是夜间自然界中的阴气盛，肾阳得不到阳气的资助，得不到自然界阳气的资助，就更加虚衰，夜间就无力和阴寒相争，不争则静。完全是阴寒邪气占据了优势，阳气没有力量和阴寒相争，不争则静，所以“夜而安静”不是病情减轻了，而是病情更加沉重了。虚弱的阳气连和阴寒邪气相争的能力都没有了，当然就不躁动了。这样的一个证候，见到了肢体躁动不宁，那必须进行鉴别。下面第一个症状“不呕”，病人没有呕吐，除外了少阳病胆热扰心的心烦。少阳病是胆热气郁的证候，由于足少阳胆经的经别过于心。所以当少阳胆腑之热，循经上扰心神的时候，可以出现心烦。少阳病的主证之一，就有心烦喜呕嘛，所以这里的不呕，就告诉你这不是少阳病，言外之意，这里的躁动不宁的证候，不是少阳病的胆热扰心的心烦。“不渴”就除外了，阳明里热里实上扰心神的烦躁，阳明的经别上通于心，所以当阳明里热里实，循经上扰心神的时候，常常有烦躁，严重的时候还有心中懊恼，现在有烦躁的证候，肢体躁动不宁，会不会是阳明里热里实上扰心神，所造成的烦躁呢？所以他在这里说不渴，那就说这不是阳明病，不是阳明之热、阳明之实热，上扰心神所造成的心烦。其实下面这个症状我不用讲，大家也知道这是鉴别诊断，「无表证」是除外了哪一个方证的烦躁呢？除外了太阳病《大青龙汤》证的“不汗出而烦躁”。大家看，我们在学《伤寒论》的过程中，既要学它理法方药的基本知识、基本内容，也要从它的条文之中，学习它辨证的方法和思路。这里的不呕、不渴、无表证，除外了三阳证可能出现的烦躁，这就告诉你，这不是三阳病的烦躁，底下“脉沉微”，一锤定音，脉沉主病在里，脉微主阳气虚，这是里阳虚衰所造成的。里阳虚衰，虚衰到什么程度？有没有出现“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”，所有的这些种阴盛格阳、真寒假热的证候呢？他底下的“无大热”，是指尚未出现阴盛格阳的现象。你看张仲景在辨证上，把证候限定在什么阶段：首先它不是三阳证，不呕不喝无表证。除外了三阳的烦躁，脉沉微一锤定音，这是真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相争的肢体躁动不宁，但是还没有发展到“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”的这种程度。“无大热”提示了还没有出现阴盛格阳，所以这是一个肾阳突然虚衰，而出现的肢体躁动不宁的证候。用什么方治疗，用《干姜附子汤》，《干姜附子汤》只有两个药，干姜一两，附子一枚，“上二味以水三升，煮取一升，去滓，顿服”，一次吃下去，那么一次用了多少量？干姜一两是15克，附子一枚，在天然状态下，一枚附子顶多就是20克。这样一个肾阳暴衰的病人，肢体躁动不宁的病人，从我们今天用药的角度来看，这个量实在是不大。我们现在要对这种证候，附子甚至可以用到30克。附子一枚在天然状态下生长的附子，最大也就是20克，一般就10克多一点。所以这个量对这样一种病人，应该说量并不大，我们特别要注意的是，它是顿服，就吃一次。我们要思考一个问题，为什么在这儿要顿服？还有一个《干姜附子汤》和《四逆汤》相比较，少了一味甘草，加上甘草的，和不用甘草的这两个方子有什么区别？为了说明加甘草和不加甘草之间的差别，也就是说为了说明《干姜附子汤》和《四逆汤》的作用的不同，我们给大家引一个动物实验的例子。离体的蛙心。我们把青蛙的心脏离体之后，它还在搏动，用一个闭路的林格氏液的管道，支持心脏的营养，心脏在搏动，林格氏液在闭路的管道里循环，然后给他用《干姜附子汤》，注射到闭路的、循环的林格氏液的管道中，然后记录青蛙心脏搏动的频率，我们发现用上《干姜附子汤》以后，很快使青蛙心脏的搏动幅度增强、频率增强，但是持续时间并不长。随后出现的却是青蛙离体的心脏功能衰竭的表现。这就是《干姜附子汤》。然后换《四逆汤》，用上《四逆汤》以后我们发现它产生药效的时间后延，用《干姜附子汤》作用很迅速，注射进去很快心率就加快，心脏的搏动幅度增强。可是用上《四逆汤》以后，药效发挥的时间后延，然后慢慢的使青蛙的心脏心肌收缩有力，频率增强，但是持续时间很长，其后并不伴有心脏机能的衰竭。这就是加甘草和不加甘草的区别。我们通过这个实验，可以作这样一个归纳，所谓中药在方剂配伍中的甘缓，它有两个作用：一个使药效温和，就是使它〔药物〕的作用温和一些。还有一个〔作用就是〕使药效持久。它的弱点是什么？发挥作用较慢。从这儿来看，用上《干姜附子汤》，很快使青蛙心脏搏动幅度增强、频率增强，产生效应的时间，用药以后很快就会产生。而加上甘草以后产生效应的时间后延，这就是发挥作用比较慢。那么当我们急救的时候，大家想一想，是需要用发挥作用快的这种药物吧，所以当急救的时候不能用甘草，可是为什么药只用一次呢？大家想一想，《干姜附子汤》这种药能老吃吗？好，噔噔噔，跳起来了，很快心力衰竭了，再给他来一付，噔噔噔又跳起来了，又心力衰竭，再给他来一付……这不象抽风一样吗？所以很快心肌储备力就完全没有了，最后就让你给治死了。所以急救药不能老用，张仲景也是这样，急煎顿服，决不再吃二次。剩下的怎么办呢？用什么方子善后啊？用《四逆汤》善后。这就使我们联想到前面的《桂枝甘草汤》，那么大的剂量，急煎顿服，他是治疗心阳的突然虚衰，那个方子能老吃吗？不能老吃。剩下怎么办呢？用小剂量的《桂枝甘草汤》。大家可能会说了，那个方子用甘草，是不是〔使〕药效作用缓慢，〔甘草〕也不具备有急救心阳的作用啊。在那个方子里用甘草，不是使药物作用缓慢，主要是配桂枝，这两个药合起来，辛甘化阳、补心阳。所以那个甘草主要是和辛温的桂枝配合起来，强调补心阳、急救心阳，所以那么大的剂量，就吃一次，等〔病人〕心悸的症状迅速缓解了，才用小剂量的《桂枝甘草汤》来调补心阳。我们学到的顿服的方子已经有两个，一个是《桂枝甘草汤》，是急温心阳；一个是《干姜附子汤》，是急温肾阳，来治疗这种肢体躁动不宁，昼日烦躁不得眠，夜而安静。这样的话甘缓和不用甘缓，在临床上的意义我们就都明白了。这是我们讲的肾阳虚的第一个方证。肾阳虚的第二个方证，还是阴阳两虚烦躁证，这就是第69条，《茯苓四逆汤》证，“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者《茯苓四逆汤》主之”。这个《茯苓四逆汤》，以方测证，它是在《四逆汤》方子中，加了茯苓和人参两味药。茯苓有补心气的作用，所以有人认为这个方证，是少阴阳虚而出现了躁动，阳虚阴盛而有躁动，阴盛是指的阴寒邪气盛，少阴肾阳虚衰，阴寒内盛而有躁动。同时又有少阴心阴不足，少阴心阴不足，而有虚热上扰出现了心烦。所以我们说阴阳两虚，阴〔虚〕是指的心阴虚，阳〔虚〕指的肾阳虚。人参在这里有很好的补津液的作用。所以《伤寒论》中的《白虎加人参汤》。用人参主要是补津液的，养心阴、补津液来治疗心阴虚，虚火上扰的这种心烦。而《四逆汤》，主要是治肾阳虚的这种躁动，所以说这张方子，具有回阳益阴、阴阳双补的作用。《茯苓四逆汤》今天在临床上用得不多，所以临床报道也不多，我们把这个方子放在这，供大家参考就是了。肾阳虚证的第三个证候是阳虚水泛证，这就是第82条的《真武汤》证，“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，《真武汤》主之”。它的成因是太阳病汗不得法，然后导致肾阳被伤，不能制水，结果导致了水邪上泛。我们前面谈到过，下焦是水液代谢的重要场所，下焦的水液参与正常的水液代谢，需要肾阳的温煦，需要脾阳的运化，需要心阳的镇摄。我们前面心阳衰镇摄无力造成的水气病讲过了，脾阳虚运化无力造成的水气病也讲过了，我们现在就要谈到肾阳虚，不能制水，不能化水，不能温煦水液，而导致的水邪内盛的水气病。所以它的成因是太阳病汗不得法，导致了肾阳被伤。为什么是伤肾阳？伤肾阳，肯定是这个〔病〕人的身体素质是肾阳不足的，所以弱者先伤。素体肾阳不足的，汗多以后就容易伤肾阳，肾阳被伤，不能制水，导致了水邪的上泛。底下的临床表现，“其人仍发热”，对“仍发热”的病机，注家有两种说法：一种说法，表邪仍在；另外一种说法是虚阳外浮，其实这两种说法都有道理。表邪仍在的时候，这是一个里虚，肾阳虚衰，水邪泛滥，兼有表证，里虚兼有表证，也应当先补里，先温里，所以也不影响先去治水，先去温里。对虚阳外浮来说，似乎这个证候还不一定能够达到虚阳外浮这么严重的程度。尽管有许多注家都认为，《真武汤》证的发热是虚阳外浮。但是从我们临床来看，《真武汤》的适应证，常常达不到这么严重的程度，所以我写在这里，也是供大家参考，至于你所看到的《真武汤》证的病人，如果伴有发热的话，是表证的发热还是虚阳外浮的发热，根据病人的全身症状，和舌苔、脉象去综合分析、综合观察，我们这里只是在理论上进行讲解。下面的症状“心下悸”，实际上是心悸，这是水气凌心的表现，“头眩”就是头晕目眩，这是水邪上冒清阳的特征。还有一个症状是“身瞤动，振振欲僻地”，所谓“身瞤动”，这个“瞤”字，它的本义是眼皮跳动，所以《说文解字》说，“瞤，目动也。”我们在这里引申为肌肉的跳动，“身瞤动”就是全身肌肉的跳动，“振振欲僻地”，振者，动也，振动振动，是同义词。振振就是走路颤颤悠悠晃晃动动，肢体颤动不稳，“欲僻地”，僻者，仆也，这个“仆”，走路颤颤动动、摇摇晃晃，就好像要倒地的样子。我们在这里用“身瞤动”来代表，“身瞤动，振振欲僻地”这组症状。这组症状的病机是什么？是阳虚经脉失温，同时又有水邪浸渍经脉。我们在前次课讲到《苓桂术甘汤》适应证的时候，说《苓桂术甘汤》证是心脾阳虚，水邪上逆，它见到，“心下逆满