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1、腮腺的毗邻14上缘：颧弓、外耳道、颞下颌关节下缘：平下颌角前：咬肌、下颌支、翼内肌的后缘后：乳突前缘、胸锁乳突肌上份前缘深：腮腺床———起自茎突的诸肌、颈内血管和下4对脑神经共同组成。（颈内动、静脉，舌咽、迷走、副神经及舌下神经共同形成）2、穿经腮腺的结构16纵行：颈外动脉，颞浅动脉、静脉，下颌后静脉，耳颞神经。横行：上颌动脉、静脉，面横动脉、静脉，面神经及其分支。由浅入深：面神经及其分支下颌后静脉颈外动脉耳颞神经（来自三叉神经的下颌神经）二腹肌后腹毗邻及意义。P47①毗邻：表面：耳大神经、下颌后静脉及面神经颈支；深面有颈内动脉、静脉、颈外动脉，末三对脑神经（迷走、副、舌下）及颈交感干；上缘：耳后动脉和面神经及舌咽神经等；下缘：枕动脉和舌下神经。②意义：二腹肌后腹是颈动脉三角与下颌下三角的分界标志，也是颈部及颌面部手术的主要标志。（2）甲状腺手术切开的层次结构。P48甲状腺前面由浅入深有皮肤、浅筋膜、封套筋膜、舌骨下肌群、气管前筋膜（甲状腺假被膜）、甲状腺真被膜、甲状腺。（3）颈根部标志结构以及颈根部横行和纵行的结构。P54标志结构：重要标志是前斜角肌。横行结构：锁骨下动脉、静脉和臂丛等。纵行结构：颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、膈神经、颈交感干、胸导管和胸膜顶等。(4)肌三角层次、甲状腺形态与被膜，位置与毗邻以及甲状腺动脉与喉返神经伴行关系。P48、51肌三角层次：其浅面结构由浅入深依次有:皮肤、浅筋膜、颈阔肌、颈前静脉、皮神经和封套筋膜，深面为椎前筋膜。甲状腺形态：甲状腺呈H形，分为左右两侧叶及中间的甲状腺峡。约半数以上的人有从甲状腺峡向上伸出的锥状叶，其长短不一。国人甲状腺形态常出现变异。甲状腺被膜：被气管前筋膜包裹，该筋膜形成甲状腺假被膜，即甲状腺鞘。外膜：称真被膜即纤维囊。二者之间形成的间隙为囊鞘间隙。内侧有疏松结缔组织、血管、神经及甲状旁腺假被膜内侧增厚形成的甲状腺悬韧带，将甲状腺固定于喉及气管壁上。甲状腺位置：甲状腺两侧叶位于喉下部和气管颈部的前外侧，上端达甲状软骨中部，下端至第六气管软骨，甲状腺峡位于第2-4气管软骨前方。甲状腺毗邻：前面：由浅入深有皮肤、浅筋膜、封套筋膜、舌骨下肌群及气管前筋膜；左、右两侧叶后内侧：邻近喉与气管、咽与食管、喉返神经；后外侧：与颈动脉鞘及颈交感干相邻。甲状腺动脉与喉返神经伴行关系：50甲状腺上动脉:起自颈外动脉起始部前壁，与喉上神经伴行向前下方，至甲状腺上端分为前后两支。前支沿侧叶前缘下行，分布于侧叶前面；后支沿侧叶后缘下行。甲状腺上动脉发出喉上动脉，伴喉上神经内支穿甲状舌骨膜入喉，该神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下极关系比较复杂，因此，在结扎甲状腺下动脉时，应远离甲状腺下端，以免损伤喉返神经而致声音嘶哑（5）下颌下三角的内容境界及内部结构以及下颌舌骨肌深浅面经过的结构顺序。P45境界：位于下颌体下缘与二腹肌前后腹之间，又称二腹肌三角。浅面:皮肤、浅筋膜、颈阔肌和封套筋膜，深面:下颌舌骨肌、舌骨舌肌及咽中缩肌。内部结构：下颌下腺、面动脉、舌下神经、舌动脉、舌神经和下颌下神经节，在下颌下腺周围有4-6个下颌下淋巴结。深浅面经过的结构顺序：深面：颏舌骨肌和颏下淋巴结。浅面：皮肤、浅筋膜、颈阔肌、封套筋膜和下颌下腺浅部1、腋窝淋巴结分群及淋巴回流218外侧淋巴结:沿腋静脉远端排列收纳上肢浅、深淋巴管其输出管注入中央淋巴结和尖淋巴结，少数注入锁骨上淋巴结手和前臂的感染首先侵入此群淋巴结胸肌淋巴结:在胸小肌下缘，沿胸外侧血管排列收纳胸前外侧壁、脐以上腹壁、乳房外侧部和中央部的淋巴管其输出管注入中央淋巴结和尖淋巴结肩胛下淋巴结:位于腋窝后壁沿肩胛下血管排列收纳肩胛区、胸后壁和背部的淋巴管其输出管注入中央淋巴结和尖淋巴结中央淋巴结位于腋窝底的脂肪组织中收纳上述3群淋巴结的输出管其输出管注入尖淋巴结尖淋巴结沿腋静脉近端排列收纳中央群及其他各群淋巴结的输出管以及乳房上部的淋巴管其输出管合成锁骨下干，左锁骨下干注入胸导管，右锁骨下干注入右淋巴导管。乳房构成69皮肤、纤维组织、脂肪组织、乳腺（乳腺叶→乳腺小叶)构成乳房悬韧带位置及意义：70乳房皮肤与乳腺深面的胸肌筋膜之间的结缔组织束称乳房悬韧带（也称Cooper韧带），对乳房起固定和支持作用。当乳腺癌侵及此韧带时，韧带缩短，牵拉皮肤内陷，使皮肤出现不同程度凹陷区，称“酒窝征”，这是乳腺癌的早期表现之一。当乳癌继续发展，表面皮肤因皮内和皮下淋巴管被癌细胞堵塞而引起局部淋巴水肿，而毛囊和皮脂腺处的皮肤与皮下组织连接紧密，水肿不明显，因而局部皮肤出现点状凹陷，呈现“桔皮样变”，是腺癌晚期体症之一。乳腺癌根治手术注意事项P701.勿伤及腋静脉主干和头静脉末段2.伤及胸长神经（清除前群淋巴结）翼状肩3.伤及胸背神经（清除后群淋巴结）上肢后伸无力锁胸筋膜71位于喙突、锁骨下肌和胸小肌之间的筋膜称为胸锁筋膜。内容：胸外侧神经、胸肩峰动脉的分支、头静脉和淋巴管穿过该筋膜手术切开该筋膜时注意保护胸外侧神经和头静脉。第二肺门77各肺叶的叶支气管和肺血管的分支或属支等结构出入肺叶的部位，称第二肺门。肺段如何划分78每一肺段支气管及其所属的肺组织为一个肺段。右肺有10个肺段，左肺有8个肺段。每个肺段略呈圆锥形，尖向肺门。肺韧带及其意义（手术时需要注意的问题）75.78脏胸膜和壁胸膜在肺根下方相互移行的双层胸膜构成肺韧带。意义：连与肺与纵隔之间，有固定肺的作用。手术切断肺韧带时注意保护肺静脉。胸膜腔积液穿刺常用的部位72为诊断或治疗的需要，从胸壁刺入胸膜胸腔的技术，称之为胸腔穿刺。（一）穿刺部位1.胸腔积液（包括血胸、脓胸、液胸）：应根据体查情况或X线或超声波检查的结果来确定。通常选择在肩胛线或腋后线第7，8肋间隙中部作胸膜腔穿刺，以免损伤肋间血管神经。2.气胸病人穿刺抽气：选择在胸前壁第2-3肋间隙，从上、下两肋之间。（二）体位参考强调与检查时的体位一致，防止穿刺失误。体位有床上坐位、椅上反坐位、半卧位。（三）穿剌层次皮肤、浅筋膜、深筋膜与肌层、肋间组织（包括肋间内肌、外肌等）、胸内筋膜、壁胸膜。肺根77肺根结构排列关系：自前而后:肺上静脉肺动脉主支气管肺下静脉自上而下:左肺：肺动脉主支气管肺上、下静脉右肺：上叶支气管肺动脉中、下叶支气管肺上、下静脉肺根的毗邻左肺根前方:左膈神经及心包膈血管后方:左迷走神经、胸主动脉上方:主动脉弓下方:肺韧带右肺根前方:上腔静脉、部分心包和右心房,余同左肺后方:迷走神经、奇静脉上方:奇静脉弓下方:肺韧带纵隔的左右侧面观结构，食管上、下三角，动脉导管三角80.83(1)纵隔左侧面观（中部为左肺根）肺根上方：主动脉弓、左颈总动脉、左锁骨下动脉后方：胸主动脉、左交感干、内脏大神经、左迷走神经前方：有左膈神经、心包膈动、静脉前下方:有心包食管上三角:左锁骨下动脉、主动脉弓、脊柱围成（内有胸导管、食管上份）食管下三角:胸主动脉、心包、膈围成（内有食管下份）动脉导管三角：动脉韧带、左喉返神经、心浅丛纵隔左侧面观：纵隔左侧面的中部有左肺根。肺根的前下方有心包隆凸。膈神经和心包膈血管经主动脉弓的左前方和肺根的前方下行，再沿心包侧壁下行至膈。左迷走神经于主动脉弓的左前方和肺根的后方下行，在主动脉弓左前方发出左喉返神经。肺根后方：胸主动脉、交感干及内脏大神经等，上方：主动脉弓及其分支左颈总动脉和左锁骨下动脉。左锁骨下动脉，脊柱和主动脉弓围成食管上三角，内有胸导管和食管上份。心包、胸主动脉和膈围成食管下三角，内有食管下份。(2)纵隔右侧面观(中部为右肺根)肺根前方:右膈神经、右心包膈血管前下方:心包上方:有奇静脉弓、右头臂静脉、上腔静脉、气管和食管后方:奇静脉、右迷走神经、右交感干、内脏大神经和食管纵隔右侧面观：纵隔右侧面的中部有右肺根。肺根的前下方有心包隆凸。膈神经和心包膈血管经上腔静脉右侧和肺根的前方下行，在贴心包侧壁下行至膈。右迷走神经在右锁骨下动脉前方发出有喉返神经，于气管右侧和肺根的后方下行。肺根后方：食管、奇静脉、交感干及内脏大神经等，上方：右头臂静脉、奇静脉弓、上腔静脉、气管和食管，下方：下腔静脉。左右肺根上左膈N、左迷走N、右喉返N、主A弓及分支、动脉导管韧带、食管，胸导管上腔V、奇静脉弓、右头臂静脉，气管、食管肺根前左膈N、心包膈血管、心包隆凸右膈N，心包膈血管，上腔V，心包肺根后左迷走N、胸主动脉、左交感干、内脏大神经交感干，内脏大神经、食管、奇V肺根下左膈N，食管上份，肺韧带，胸导管上份下腔V，膈裂孔及膈疝的好发部位74腔静脉孔，食管裂孔，主动脉裂孔腔静脉裂孔：平第8胸椎，有下腔静脉通过食管裂孔：平第10胸椎，有食管和迷走神经前、后干，胃左血管的食管支和来自肝后部的淋巴管通过。主动脉裂孔：平12胸椎，有主动脉和胸导管和来自胸壁的淋巴管通过。奇静脉和半奇静脉也可通过。膈疝好发部位：胸肋三角、腰肋三角、食管裂孔腹前外侧区的肌层有哪些？这些肌都形成什么重要的韧带和结构99101腹直肌（位于正中线两侧）、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌（外侧）形成的结构：①腹股沟韧带（连于髂前上肌和耻骨结节之间）②腔隙（陷窝）韧带（由腹股沟韧带内侧端一小部分腱膜向下形成）③耻骨梳韧带（Cooper韧带）（附着于耻骨梳的部分）④腹股沟管浅环(皮下环）（腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成）⑤男性精索、女性子宫圆韧带结肠上区小网膜形成韧带以及韧带中包含的结构109肝胃韧带（胃左动、静脉，迷走神经）肝十二指肠韧带（肝门静脉，肝固有动脉，肝胆管）系膜三角，胃床，第二、三肝门134107120系膜三角：肠系膜缘处的肠壁与两层腹膜围成系膜三角，此处的肠壁无浆膜，小肠切除吻合术时应妥善缝合，以免形成肠瘘p134④胃床：胃后壁隔网膜囊与胰、左肾上腺、左肾、脾、横结肠及其系膜相毗邻，这些官共同形成胃床p107⑤第二肝门：在膈面腔静脉沟的上部，肝左、中间、右静脉出肝处⑥第三肝门：在腔静脉沟下部，肝右后下静脉和尾状叶静脉出肝处肝段如何划分，肾段如何划分肝段划分：1954年，Couinauad根据Glisson系统的分支与分布和肝静脉的走行，把肝分为左、右半肝和8段。肝外科依据这种分叶与分段的方式施行半肝、肝叶或肝段切除术。p124肾段划分：每一段动脉所供给的肾实质区域称为肾段。因此，肾段共有5个，即上段、上前段、下前段、下段和后段p144盆脏、壁筋膜形成的结构①盆脏壁筋膜形成的结构：盆壁筋膜：肛提肌腱弓、耻骨前列腺韧带（男）、耻骨膀胱韧带（女）、骶前筋膜P163盆脏筋膜：包裹前列腺的部分称前列腺鞘，包裹膀胱的形成膀胱筋膜，包裹直肠的形成直肠筋膜。盆脏筋膜伸入盆腔器官之间形成结缔组织膈，如直肠膀胱隔、直肠阴道隔、膀胱阴道隔。盆脏筋膜还形成盆腔的一些韧带，如子宫主韧带和子宫骶韧带。盆底肌上、下面筋膜②盆底肌上筋膜:覆盖于肛提肌与尾骨肌上面的部分，前方和两侧附着于肛提肌腱弓。③盆底肌下筋膜：前端附着于肛提肌腱弓，后端与肛门外括约肌筋膜融合，构成坐骨直肠窝的内侧壁。会阴深横机上下面筋膜，盆膈④会阴深横肌上下面筋膜：即尿生殖膈上，下筋膜，其覆盖于尿道括约肌和会阴深横肌的上，下面，共同构成尿生殖膈。⑤盆膈：盆膈又称盆底，它由提肛肌和尾骨肌及其覆盖上下面的筋膜构成。胸腰筋膜部分以及各部形成韧带第12肋与髂嵴之间的深筋膜增厚，并分为前、中、后三层。被称为胸腰筋膜。前层形成腰方肌筋膜；中层形成腰方肌鞘、腰肋韧带；后层形成竖脊肌鞘。脊柱区深层浅层形成的三角，那些三角容易发生腰疝枕下三角，听诊三角，腰上三角，（腰下三角）③哪些三角好发腰疝：腰上和腰下三角股前内侧区浅静脉有什么及其属支大隐静脉.分支：旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉和股外侧浅静脉p256股前内侧区肌腔隙和血管腔隙境界以及通过的结构。肌腔隙：前界:腹股沟外侧部韧带外侧部，后界:髂骨，内侧界:髂耻弓。内有髂腰肌、股神经和股外侧皮神经通过。p258血管腔隙：前界为腹股沟韧带内侧部，后界为耻骨筋膜及耻骨梳韧带，内侧界为腔隙韧带，外界为髂耻弓。腔隙内有股鞘及其包含的股动脉，静脉