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药物的合理应用邵阳医专药理教研室周效思第1节选择最佳药物选择最佳药物应达到既能充分发挥药物疗效，又要避免或减少不良反应。据此提出几条原则：•明确诊断，针对适应症选药•考虑病人的生理与病理状况•横向比较选择最佳药物•对因、对症治疗并举•对病人始终负责，密切观察用药后的反应，及时调整剂量或更换药物。第2节制订合理给药方案一、给药途径和剂量给药途径给药途径不同，影响药物作用的快慢，强弱，甚至作用的性质静脉注射〉吸入〉肌内注射〉皮下注射〉口服〉皮肤药物剂量与量效关系剂量效应关系(dose-effectrelationship)药理效应与剂量在一定范围内成正比例。•给药次数：与维持血浆药物浓度有密切关系参考半衰期、考虑肝肾功能•给药时间：根据病情需要、药物特点、用药时辰等因素考虑，间歇用药、交替用药•药物疗程二、给药的次数和疗程三、反复用药耐受性：反复连续用药机体对药物的敏感性逐渐降低抗药性（耐药性）：病原体或肿瘤细胞对药物的敏感性降低药物依赖性躯体依赖性：躯体依赖性也称生理依赖性，过去称成瘾性精神依赖性：精神依赖性也称心理依赖性，曾称习惯性第3节不同群体用药特点一、年龄和性别1．年龄●婴幼儿（体重不同/发育程度不同/）●老年人（器官功能衰退/对药物的敏感性不同）对药物的反应性、耐受性和器官功能与成人不同，故剂量与成年人不同2．性别妇女受月经、妊娠、分娩、哺乳期等影响，选择药物要注意。如在妊娠的最初三个月内，禁用抗代谢药、激素等能引起致畸的药物；临产前禁用吗啡等镇痛药，因可抑制胎儿的呼吸。哺乳期用药避免用影响婴儿的药物。因有些药物可进人乳汁。二、遗传与病理1．遗传研究遗传因素对药物反应影响的学科称之为遗传药理学（pharmacogenetics）。它是药理学与遗传学结合发展起来的边缘学科。药动学异常遗传异常药效学异常药动学异常药物吸收异常胃内缺乏内因子，使维生素B12在肠内不能吸收致恶性贫血分布异常。药物代谢异常：（体内经N-乙酰基转移酶催化的乙酰化反应存在着差异）快乙酰化型慢乙酰化型药效学异常由于受体部位异常，组织细胞代谢障碍等因素引起华法林耐受者：肝内维生素K环氧化酶的受体与华法林亲和力降低，致使药效下降葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者：当应用磺胺类、伯氨喹等药物时，易致高铁血红蛋白血症和溶血性贫血。2．病理状态：阿斯匹林对发热病人体温降低，而对正常人体温无影响。●肝功能不全：严重肝功能不全的病人，许多药物的代谢速度减慢，从而使药效增强，甚至出现毒性。严重肝功能不全的病人慎用或禁用主要在肝代谢，经肝胆系统排泄或对肝有损害的药物。●肾功能不全：肾功能不全患者，经肾排泄的药物如地高辛、氨基糖苷类抗生素排泄速度减慢，t1/2明显延长。●心功能不全：心力衰竭时胃肠血流量减少，普鲁卡因胺的生物利用度减少50%，吸收速度明显减慢；心功能不全时药物的分布容积减少。第四节药物相互作用指的是同时用药或短时间内先后使用两种或两种以上药物时,由于药物之间的相互影响,使药物的作用产生量或质的改变。协同作用相加作用增强作用拮抗作用临床应选用疗效协同而毒性拮抗的药物配伍应用。注意药物的相互作用（1）药物的协同作用也可引起严重的并发症例：单胺氧化酶抑制剂（MAOI）、选择性5-HT摄取抑制剂、三环抗抑郁药、曲马多通过不同机制增加突触间隙5-HT浓度，可引起以意识改变、植物神经系统高兴奋状态、神经肌肉异常为特点的血清素综合症。注意药物的相互作用（2）药物的相加作用两种药物作用于同一部位或受体，并对这个部位或受体作用的内在活性相等时，发生相加作用例抗胆碱药（阿托品）与具有抗胆碱作用的其他药物（氯丙嗪、抗组胺药）可引起胆碱能神经原功能低下的中毒症状。注意药物的相互作用（3）药物的敏感化作用例氟烷可使心肌对儿茶酚胺敏感，再用肾上腺素就可能引起心律失常；利血平耗竭交感末梢儿茶酚胺，增加突触后膜受体数目，使拟肾上腺素药升压作用增强。注意药物的相互作用（4）药物间拮抗作用例阿片受体拮抗剂纳洛酮可竞争性拮抗吗啡的药理作用；胆碱脂酶抑制剂可拮抗非去极化肌松药的作用。一、药物在体外的相互作用药物在体外配伍发生物理或化学性配伍变化，使药物变质、失效甚至产生毒性物质。注射液的物理化学变化主要表现为混浊、沉淀、结晶、变色、水解、效价下降等现象，使药效下降或丧失，甚至产生毒性物质，即发生配伍禁忌。药液的pH值注射剂配伍变化pH是一个重要的因素，在不合适的pH值条件下，药物会发生沉淀，氧化或加速分解等。例：1．0.1%盐酸肾上腺素注射液（pH为3）与2.5%氨茶碱注射液（pH为9）等量混合，前者在碱性条件下氧化成粉红色。2.葡萄糖注射液pH范围为3.2-5.5，若葡萄糖注射液pH为3.2时则与酸不稳定的抗生素青霉素、红霉素、头孢菌素配伍时会引起分解失效。如青霉素G在pH4.5的溶液中效价在4小时内损失10%；而pH在3.6时，1小时即损失10%；4小时内损失40%。溶液pH值远离抗生素稳定pH值越远。则分解失效越快。二、药物在体内的相互作用(一)药动学方面：药物的吸收联合用药由于影响胃肠pH、药物的络合作用、吸附作用和胃肠运动的改变等均可影响药物吸收。口服给药，药物经过肝脏的首过效应，因此硝酸甘油采用舌下含服提高药效；药物分布药物在体内的分布过程受以下因素如：脂溶性、分子量、pka、血浆蛋白结合率、分布容积和肝肾功能影响。血浆药物浓度逐渐下降，药物效应也逐渐降低，但应注意此时效应的降低不一定是药物清除的结果，重复多次用药可能导致药物的蓄积；例胺碘酮具有高度脂溶性，它广泛缓慢地积累于组织中，给药短时间内不易达到有效血药浓度，数周后才能产生药理作用。长期用药时，由于体内储存，偶尔遗漏一次或两次极少导致心律失常发生；硫贲妥钠单次用药10-15min，病人就能苏醒，但重复多次给药，患者可睡眠数小时。血浆蛋白结合率对药物效应影响大多数药物以游离单体形式发挥药理活性，对于高血浆蛋白结合率的药物，血浆蛋白浓度的改变，其它药物竞争性结合均可显著改变药物的作用强度；例常用的酸性非甾体抗炎药，血浆蛋白结合率均超过90%，与其它血浆蛋白结合率高的药物如华法林、苯妥因钠、磺胺药等合用容易出现不良反应。影响药物代谢大部分药物在肝内转化，肝药酶受多种药物的诱导或抑制。如药酶诱导剂苯巴比妥，可使双香豆素的血药浓度下降，抗凝作用减弱；药酶抑制剂氯霉素可抑制苯妥因钠和甲苯磺丁脲在肝脏的生物转化，合用时血药浓度升高，引起毒性反应。影响药物的排泄合并使用药物时，有些药物可改变肾小管尿液的pH值而影响药物的重吸收，从而改变排泄速度。如能使尿液呈酸性的药物，则弱酸性药物解离少，极性小，重吸收多，排泄慢，使尿液呈碱性的药物，则弱酸性药物解离多，极性大，重吸收少，排泄快；弱碱性药则与此相反。如庆大霉素与碳酸氢钠合用，因尿液呈碱性，使庆大霉素排泄量减少。易引起前庭神经的不良反应。某些具有主动分泌机制的药物合用时，因竞争转运载体，使药物排泄量减少，作用时间延长，毒副作用增加。（二）药效学方面药效学方面的影响是指靶系统、靶器官及靶细胞对药物的反应性被其它药物所改变，导致药物效应增强或减弱。①受体部位竞争：如阿托品阻断乙酰胆碱的M-受体兴奋效应。②改变作用部位成分，如利尿药引起低血K+，对强心苷类的敏感性增强，易致心律失常；③作用性质相同的药物合用，往往出现协同作用如吩噻类与镇痛药，镇静催眠药，麻醉药合用，中抠抑制作用加强；④作用性质相反的药物合用，往往出现拮抗作用如中抠兴奋药尼可刹米可对抗中抠制药吗啡的呼吸抑制。思考题1.解释遗传药理学、药物相互作用、配伍用药与配伍禁忌的概念？.2.有哪些环节可产生药动学方面的药物相互作用？再见