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第1页危险化学品事故案例李萍南化学化工学院08化学工程与工艺本（1）班第2页2005年各行业事故死亡人数情况工商贸其他29%烟花爆竹1%建筑16%危险化学品1%煤矿38%金属非金属矿15%第3页案例一2005年3月29日，江苏淮安市境内，一辆山东装有液氯危险品的运输车，行至京沪高速公路，与一辆鲁货车相撞，导致液氯运输车侧翻液氯泄漏。31人中毒死亡，214人中毒，5000多户、10000多村民被紧急疏散。第4页事故间接原因—济宁市科迪化学危险货物运输中心对挂靠的这辆危险化学品运输车疏于安全管理，所运载液氯的生产和销售单位山东沂州水泥集团化工公司无安全生产许可证—运输中心未履行监督和检查职责，未及时纠正车主使用报废轮胎和车辆超载行为—押运员无工作资质，未参加相关培训和考核，不具备押运危险化学品资质，不具备危险化学品运输知识和相应的应急处置能力，导致伤亡事故损失扩大。事故性质—由于使用报废轮胎、严重超载、事发后肇事人逃匿，由交通事故导致的液氯泄漏特大事故事故直接原因—车辆核载重为15吨，实载40.44吨，超载169.9%—使用报废轮胎，安全机件不符合技术标准。导致左前轮爆胎，行驶过程中槽罐车侧倾，致使液氯泄漏—肇事车驾驶员、押运员在事故后逃离现场，未及时报警第5页监管部门重大安全隐患的车辆安全监管的四个环节：一是车辆超载。这辆槽罐车出厂标示吨位为15吨,在挂牌时公安部门出具的允许吨位也是15吨。但质检部门监制的槽罐却是40吨。二是车辆挂靠。按照国家规定,从事危险化学品的运输企业不允许搞车辆挂靠,但济宁这家企业105辆车全都是挂靠的。三是车辆上路。按照有关规定,运输危险化学品的车辆每次上路前都要办理各种通行证,但这辆车却是办一次可以管上一个月。四是车辆安全性。这辆车至少有3个轮胎临近报废,但却仍在从事危险品的运输。另据了解,这辆车挂靠的企业曾被当地安全生产监管部门下发过两次整改通知书。多头管理、管而不力是事故主因。《危险化学品安全管理条例》虽对危险品的生产、运输、仓储等环节作出了严格的规定,但由于管理主体涉及交通、民航、铁路、公安、质监、安监等10个部门,各部门之间在管理职能上存在严重交叉,催生了监管盲区。肇事车的安全监管涉及到4个部门,槽罐归质检部门管,车体属交通部门管,车辆上路通行又涉及公安部门,车辆所在企业管理也涉及安监部门。这些部门好像都在管,其实谁也没有真正管住。问题与启示1：——现状：谁都在管但谁都没管好第6页我国危险化学品的运输企业多达数万家,完全符合国家标准的不到三成，很多中小企业都是一些个体户拼凑到一起,还有一些企业在没有取得资质的情况下,也揽活上路,把危险品的运输看成是一般货物运输,人为地加大了运输的危险性。根源还是监管不到位。由于危险品运输管理涉及多部门多行业：一、一些部门擅自降低国家标准甚至以部门标准或行业标准来取代国家标准,人为降低运输企业安全门槛,导致大量安全系数低的企业也从事危险品的运输。二、一些行业监管部门,明明知道一些企业不符合安全标准,但为了多收费,照样放车放人。三、一些部门以罚款取代停业整顿,结果企业隐患长期得不到纠正,有的最终酿成大祸,付出了血的代价。问题与启示2：——根源：管理混乱是监管不到位第7页这几年来,危险品安全事故频发,造成了大量生命与财产损失,但被追究责任的相关责任人并不多。这究竟是为什么?重利益轻生命,重政绩轻安全。—我国现在正处在危化工大发展时期,由于这个行业目前还处在高利润阶段,因此,一些地方出于经济利益考虑,不顾当地的环境条件,争相上马危化工项目。—当前,还有大量的民间资本进入这个领域,一些地方政府把这一块作为招商引资的重头戏,不惜以降低安全门槛为代价,盲目引进项目,其结果是,政绩出来了,税收增加了,但安全事故也发生了,给当地人民群众的生命财产构成很大威胁。在错误的政绩观的引导下,责任追究如果不到位,再多的教训也只能等到下一次事故发生时再汲取。比危险品本身更危险的是注重利益、轻视生命的发展观。问题与启示3：——追问:政绩人命孰轻孰重?第8页案例二2004年4月16日，位于重庆市江北区的重庆天原化工总厂发生氯气泄漏事故。9人死亡，3人受伤。第9页事故及处理经过(方框图)２号氯冷凝器穿孔氯气泄漏１５日１９点对４、５、６号氯罐进行排氯冷凝器局部爆炸１６日凌晨２点爆炸现场厂房倒塌，管槽被埋住，里面氯气仍在释放４、５、６号氯气罐爆炸２２时左右１７时５７分１５万人大转移用武器摧毁天原化工厂剩余的贮气罐18号12点第10页重庆天原总厂成立于1939年,抗日战争期间内迁重庆。这已是这个厂去年以来第三次发生氯气泄漏事故。爆炸发生在拥有8个液氯储罐的罐区，其个氯罐中的４、５、６号罐已全部爆炸，７、８号罐发生移位，１、２、３号罐是空罐。——未爆储罐中有三氯化氮，三氯化氮也是剧烈的爆炸物。2003年该厂就正式决定将厂址搬迁到万州盐气化工业园区，整个搬迁建设工作于2006年底结束并同时投产。可是至事故发生前万州并未设厂，计划搬迁的事情一直处于设想当中。氯气的危害：——氯气为黄绿色气体，有强烈的刺激性气味，高压下可呈液态。氯气吸入后，可迅速附着于呼吸道黏膜。之后可以导致人体支气管痉挛、支气管炎、支气管周围水肿、充血和坏死。呼吸道黏膜受刺激，可造成局部平滑肌痉挛，再加上黏膜充血、水肿及灼伤，可引起严重的通气障碍。人吸入浓度为2.5mg／m3的氯气时，就会死亡。事故相关背景资料第11页事故经过事故发生前的2004年4月15日白天，该厂处于正常生产状态。15日17时40分，该厂氯氢分厂冷冻工段液化岗位接总厂调度令开启1号氯冷凝器。18时20分，氯气干燥岗位发现氯气泵压力偏高，4号液氯贮罐液面管在化霜。当班操作工两度对液化岗位进行巡查，未发现氯冷凝器有何异常，判断4号贮罐液氯进口管可能有堵塞，于是转5号液氯贮罐（停4号贮罐）进行液化，其液面管也不结霜。21时，当班人员巡查1号液氯冷凝器和盐水箱时，发现盐水箱氯化钙（CaCl2）盐水大量减少，有氯气从氨蒸发器盐水箱泄出，从而判断氯冷凝器已穿孔，约有4m3的CaCl2盐水进入了液氯系统。发现氯冷凝器穿孔后，厂总调度室迅速采取1号氯冷凝器从系统中断开、冷冻紧急停车等措施。并将1号氯冷凝器壳程内CaCl2盐水通过盐水泵进口倒流排入盐水箱。将1号氯冷凝器余氯和1号氯液气分离器内液氯排入排污罐。第12页15日23时30分，该厂采取措施，开启液氯包装尾气泵抽取排污罐内的氯气到次氯酸钠的漂白液装置。16日0时48分，正在抽气过程中，排污罐发生爆炸。1时33分，全厂停车。2时15分左右，排完盐水后4h的1号盐水泵在静止状态下发生爆炸，泵体粉碎性炸坏。险情发生后，该厂及时将氯冷凝器穿孔、氯气泄漏事故报告了化医集团，并向市安监局和市政府值班室作了报告。为了消除继续爆炸和大量氯气泄漏的危险，重庆市于16日上午启动实施了包括排险抢险、疏散群众在内的应急处置预案，16日9时成立了以一名副市长为指挥长的重庆天原化工总厂“4·16”事故现场抢险指挥部，在指挥部领导下，立即成立了由市内外有关专家组成的专家组，为指挥部排险决策提供技术支撑。第13页经专家论证，认为排除险情的关键是尽量消耗氯气，消除可能造成大量氯气泄漏的危险。指挥部据此决定，采取自然减压排氯方式，通过开启三氯化铁、漂白液、次氯酸钠3个耗氯生产装置，在较短时间内减少危险源中的氯气总量；然后用四氯化碳溶解罐内残存的三氯化氮（NCl3）；最后用氮气将溶解NCl3的四氯化碳废液压出，以消除爆炸危险。10时左右，该厂根据指挥部的决定开启耗氯生产装置。16日17时30分，指挥部召开全体成员会议，研究下一步处置方案和当晚群众的疏散问题。17时57分，专家组正向指挥部汇报情况，讨论下一步具体处置方案时，突然听到连续2声爆响，液氯贮罐发生猛烈爆炸，会议被迫中断。第14页据勘察，爆炸使5号、6号液氯贮罐罐体破裂解体并形成一个长9m、宽4m、深2m的炸坑。以坑为中心，约200m的地面和构、建筑物上有散落的大量爆炸碎片，爆炸事故致9名现场处置人员因公殉职，3人受伤。爆炸事故发生后，引起党中央、国务院领导的高度重视，温家宝、黄菊、华建敏等中央领导同志对事故处理与善后工作作出重要指示，国家安监局副局长孙华山等领导亲临现场指导，并抽调北京，上海、自贡共8名专家到重庆指导抢险。这个过程一直持续到4月19日，在将所有液氯贮罐与汽化器中的余氯和NCl3采用引爆、碱液浸泡处理后，才彻底消除危险源。第15页事故原因分析事故调查组认为，天原“4·16”爆炸事故是该厂液氯生产过程中因氯冷凝器腐蚀穿孔，导致大量含有铵的CaCl2盐水直接进入液氯系统，生成了极具危险性的NCl3爆炸物。NCl3富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置振动引爆了NCl3。1.直接原因（1）设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成NCl3形成和聚集的重要原因。根据重庆大学的技术鉴定和专家的分析，造成氯气泄漏和盐水流失的原因是氯冷凝器列管腐蚀穿孔。腐蚀穿孔的原因主要有5个方面：一是氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯冷凝器存在普遍的腐蚀作用；二是列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀；三是列管外盐水中由于离子电位差对管材发生电化学腐蚀和点腐蚀；四是列管与管板焊接处的应力腐蚀；五是使用时间已长达8年并未进行耐压试验，使腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现。第16页调查中还了解到，液氯生产过程中会副产极少量NCl3。但通过排污罐定时排放，采用稀碱液吸收可以避免发生爆炸。但1992年和2004年1月，该液氯冷冻岗位的氨蒸发系统曾发生泄漏，造成大量的氨进入盐水，生成了含高浓度铵的CaCl2盐水(经抽取事故现场CaCl盐水测定，盐水中含NH4＋与NH3总量为17.64g/L)。由于1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致含高浓度铵的CaCl2盐水进入液氯系统，生成了约486kg（理论计算值）的NCl3爆炸物，为正常生产情况下的2600余倍。是16日凌晨排污罐和盐水泵相继发生爆炸以及16日下午抢险过程中演变为爆炸事故的内在原因。第17页（2）NCl3富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动，是引起NCl3爆炸的直接原因，经调查证实，该厂现场处理人员未经指挥部同意为加快氯气处理的速度，在对NCl3富集爆炸危险性认识不足的情况下，急于求成，判断失误，凭借以前的操作处理经验，自行启动了事故氯处理装置，对4号、5号、6号液氯贮罐及1号、2号、3号汽化器进行抽吸处理。在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处的NCl3因与空气接触和振动而首先发生爆炸，爆炸形成的巨大能量通过管道传递到液氯贮罐内，搅动和振动了罐内的NCl3,导致5号、6号液氯贮罐内的NCl3爆炸。第18页2、间接原因（1）压力容器日常管理差。检测检验不规范，设备更新投入不足。①国家质量技术监督局《压力容器安全技术监察规程》（以下简称《容规》）第117条明确规定：“压力容器的使用单位，必须建立压力容器技术档案并由管理部门统一保管”，但该厂设备技术档案资料不齐全，近2年无维修、保养、检查记录，压力容器设备管理混乱。②《容规》第132条、133条分别规定：“压力容器投用后首次使用内外部检验期间内，至少进行1次耐压实验”。但该厂和重庆化工节能计量压力容器监测所没有按照该规定对压力容器进行首检和耐压实验，检测检验工作严重失误。发生事故的氯冷凝器在1996年3月投入使用后，一直到2001年才进行首检，2002年2月进行复检，2次检验都未提出耐压试验要求，也没有做耐压试验。致使设备腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现，留下了重大事故隐患。③该厂设备陈旧老化现象十分普遍，压力容器等安全设备腐蚀严重，设备更新投入不足。第19页（2）安全生产责任制落实不到位，安全生产管理力量薄弱。2004年2月12日，重庆化医控股（集团）公司与该厂签订安全生产责任书以后，该厂未按规定将目标责任分解到厂属各单位和签订安全目标责任书，没有将安全责任落实到基层和工作岗位，安全管理责任不到位。安全管理人员配备不合理，安全生产管理力量不足，重庆化医控股（集团）公司分管领导和厂厂长等安全生产管理人员不熟悉化工