循证理念在临床药师工作中的应用

作者简介：严郁，女（1983~）临床药师。研究方向：临床药学。电话：[phone]。E-mail：[e-mail]1循证理念在临床药师工作中的应用严郁1、贾苹2、唐尧11、四川大学华西医院药剂科（成都市610041）2、四川省妇幼保健院（成都市610013）[摘要]循证医学与药学服务相结合，已经成为临床药学新的发展方向。其中药物疗效评价又是临床药师工作的重要组成部分之一。药物疗效评价包括多个方面，其中新药的疗效评价、方案内治疗药物评价、经验用药疗效评价、辅助药物的疗效评价及不良反应循证是临床医生最为关心的几个方面。笔者就这几个方面及相关应用实例做一综述，以求探讨循证理念与临床药师工作结合的新模式。[关键词]临床药师；药物疗效评价；循证HowtoUseTheIdealofEvidence-basedinClinicalPharmacy(YanYu1、JiaPing2、TangYao1.1.DepartmentofPharmacy,WestChinaHospitalSichuanUniversity,Chengdu610041,China.2.DepartmentofPharmacy,SichuanProvinceHospitalForWomenandChildren,Chengdu610013,China)[Abstract]Evidence-basedmedicinecombiningpharmaceuticalcarehasbecomeanewdirectionofclinicalpharmacy.Evaluationofdrugefficacyisanimportantpartofclinicalpharmacistswork.DrugEvaluation,includingevaluationoftheefficacyofnewdrugs,anddrugtreatmentprogramevaluation,evaluationofdrugusedbytheexperience,evaluationofassisted-drug’sefficacyandevidence-basedHarm,isofutmostconcern.Theauthorsumsuptheseandrelatedaspectsoftheapplicationinordertoexploretheideaofevidence-basedclinicalpharmacistsworkwiththenewmodel.[KeyWord]clinicalpharmacist;Evaluationofdrugefficacy;Evidence-based近年来，临床医学实践进入了一个全新的时代，临床医学模式发生了巨大转变，即从传统的经验医学转变成了循证医学（EvidenceBasedMedicineEBM）。EBM是21世纪医学发展的新的模式，而药学服务是医院药学发展的主要方向。作者简介：严郁，女（1983~）临床药师。研究方向：临床药学。电话：[phone]。E-mail：[e-mail]2EBM与药学服务相结合，已经成为临床药学新的发展方向。[1]]其中药物疗效评价又是临床药师工作的重要组成部分之一。药物疗效评价包括多个方面，作为呼吸科的临床药师，下面笔者就临床上最常见的药物疗效方面的问题做一综述，以求经验交流，共同探讨临床药师未来的工作模式。1.新药的治疗效果评价本文定义的新药是指经中国国家食品药品监督管理局（SFDA）批准适应症并在国内上市，刚进入医院临床的药物。此类药物由于上市时间短，医生临床用药经验不足，对此类药物的药理作用，药动学药代学特征，药物不良反应，药物相互作用等方面都不够了解。对药物的认识仅限于说明书机械的介绍，此时临床医生就很希望临床药师能够收集相应的循证证据来评价此类药物的治疗效果。以波生坦（伊洛前列素）为例，此药前不久进入我院，其适应症为肺动脉高压。临床医生就其治疗肺动脉高压效果究竟如何向临床药师提问。随后临床药师查阅了相关资料，给出医生如下结论：查阅到几个评价波生坦的临床疗效的RCT，其中最大范围的一次试验,（内皮素拮抗药物波生坦随机试验(BREATHE-1)[2]。共纳入213例肺动脉高压患者，结果显示服用波生坦的患者与对照组相比6分钟行走距离延长、同时改善Borg呼吸困难级别和WHO功能级别,明显抑制病情恶化。且美国肺动脉高压指南[3]也将波生坦作为心功Ⅲ级的肺动脉高压治疗方案首选（证据等级A）。所以波生坦的临床治疗效果是有充分循证证据支持的。在参考临床药师收集资料后，医生对波生坦的疗效有了相应评价，并准备用于治疗肺动脉高压并进一步观察其临床效果。2、方案内治疗药物评价在哮喘的治疗指南（2006年全球哮喘防治创议）中，茶碱是推荐的支气管扩张剂，其推荐等级在国外的指南中并不高，但是由于茶碱价格便宜，在国内使用率很高。临床医生就氨茶碱用于儿童的疗效及安全性问题向临床药师提问。笔者检索到一篇对口服茶碱类药物治疗小儿哮喘的系统评价[4]，评价者认为茶碱类药物在治疗小儿慢性轻至中度哮喘时，给予足够的剂量及疗程可以缓解哮喘的症状，但其疗效弱于吸入皮质激素治疗。研究没有发现茶碱类药物具有影响小儿行为方面的不良反应。但不能排除出现不良反应的可能，所以使用仍需注意。3、临床经验用药疗效评价临床治疗为进入循证时代之前，十分强调临床经验的地位。随着时代的进步，作者简介：严郁，女（1983~）临床药师。研究方向：临床药学。电话：[phone]。E-mail：[e-mail]3技术的发展，很多疾病都有相应指南面世，但是有一些临床医生在很大程度还是依靠应用临床经验来处理临床问题。但是临床医生自己也有疑惑，这些非方案推荐的经验性治疗药物治疗，究竟效果如何？比如某些临床医生会经验性的利用糖皮质激素的抗纤维化作用，来辅助抗结核药物治疗结核性胸膜炎。但糖皮质激素本身又存在免疫抑制作用所以有加重结核的可能，那究竟可不可以使用其来治疗结核性胸膜炎？对于临床医生的这个问题，临床药师查询了相应资料：有系统评价评价了糖皮质激素治疗结核性胸膜炎的疗效，同时还探讨了合并HIV感染时疗效的差异。3个随机对照试验共纳入了236名患者，均为HIV阴性病人。结果显示糖皮质激素与对照比较，对肺功能影响无明显差异。评价者认为尚无充分证据证实糖皮质激素对结核性胸膜炎的胸腔积液有效（A）。[5,6]4、辅助药物的疗效评价某些疾病在使用标准的治疗方案外，医生还可能根据病人本身情况选用不同的辅助药物。而此类辅助药物，临床应用较少，资料也不全。其治疗效果如何也是医生关心的问题。比如临床医生曾就细菌提取物作为免疫增强剂防治慢性阻塞性肺病（COPD）的效果向药师提问。药师随即查阅了相应资料：加拿大一项多中心，双盲，前瞻性RCT研究[7]，旨在观察细菌提取物作为免疫增强剂能否防止COPD急性发作和减少住院次数。研究表明服用细菌提取物可减少因急性呼吸道感染而住院的危险性，轻度改善呼吸困难症状。而国内广州呼吸病研究所也作过类似研究：以COPD患者为对象的一项双盲RCT研究，结果同样肯定了细菌免疫增强剂的疗效，其机制可能与患者的全身和局部粘膜抵抗力的提高有关。5、药物的循证不良反应药物不良反应时临床用药最常面对的问题之一。而某些药物的不良反应在前期试验阶段并未发生，而在发生临床应用阶段。而此阶段直接面对患者，更需要充足的证据来支持临床决策。循证不良反应在循证学上与循证病因[8]归为一类，此类研究的特点为：高级证据随机对照试验[9]少，其原因有二：一是存在医学伦理问题，二是某些病因/不良反应多为小概率事件不适合做随机对照试验。从证据等级上来讲，随机对照试验证据最高，队列研究其次，然后是病例对照研究。查不到随机对照试验，可寻找其他等级的证据。作者简介：严郁，女（1983~）临床药师。研究方向：临床药学。电话：[phone]。E-mail：[e-mail]4例如临床药师曾就加替沙星引起血糖异常进行过不良反应循证：一名有糖尿病史的老年女性患者因肺部感染，在应用加替沙星后3天出现血糖升高。经评价该研究证据的真实性和重要性，正好符合临床案例，可运用其结论于该名临床患者：血糖升高原因与加替沙星的使用呈相关性，可换用其他抗生素继续治疗。以上就是临床医生就药物疗效评价向临床药师提问最多的几个方面。随着人们对疾病认识的不断加深，越来越多的药物会应用于临床。会更多的药物疗效评价需要临床药师的参与，临床药师只有熟练掌握，充分利用循证这一先进手段，才能更好的与临床医生合作，最终达到服务于患者的目的。参考文献[1]刘广军.药学服务中的循证医学思想.中国药物应用与监测,2006,5:37-39[2]LJRubin,DBBadesch,RJBarst,etal.Bosentantherapyforpulmonaryarterialhypertension.TheNewEnglandJournalofMedicine,2002,346(12):896-903[3]LewisJ.Rubin.DiagnosisandManagementofPulmonaryArterialHypertension:ACCPEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.Chest,2004,126:7-10[4]范娟,万朝敏,舒敏,朱渝.口服茶碱类药物治疗小儿哮喘的系统评价证据.临床儿科杂志,2007,25(1):67-70[5]WallisRs,KyambaddeP,JohnsonJL,etal.Astudyofthesafety,immunology,virology,andmicrobiologyofadjunctiveetanerceptinHIV-1-associatedtuberculosis.AIDS(London),2004,18:257-264[6]WiktorSZ,SassanMorokroM,GrantAD,etal.Efficacyoftrimethoprim-sulphamethoxazoleprophylaxistodecreasemorbidityandmortalityinHIV-1-infectedpatientswithtuberculosisinAbidjan,Coted’Ivoire:arandomizedcontrolledtrial[publishederratumappearsinLancet1999Jun12;353(9169):2078].Lancet,1999,353:1469-1475[7]JPCollet,PShapiro,PErnst,etal.EffectsofanImmunostimulatingAgentonAcuteExacerbationsandHospitalizationsinPatientswithChronicObstructivePulmonaryDisease.ThePARI-ISStudySteering作者简介：严郁，女（1983~）临床药师。研究方向：临床药学。电话：[phone]。E-mail：[e-mail],1997,156:1719-1724[8]刘金来,钱孝贤.病因学研究的循证医学评价.循证医学,2002,2(4):230-232[9]AtkinsD,BestD,BrissPA,etal.Gradingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations.BMJ,2004,328(7454):1490