心律失常药物作用机理

心律失常药物作用机理延长不应期减慢传导降低自律性↓抑制快速性心律失常心律失常药物作用机理延长不应期减慢或阻断传导↓阻断折返性心动过速抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的交叉作用胺碘酮：复极延长+中度膜作用+＋轻度钙拮抗索它洛尔：复极延长+β阻断心律平：复极延长+轻度膜作用+轻度β阻断+轻度钙拮抗心得安：β阻断+轻度膜作用（大剂量时）抗心律失常药物的作用比较分类药物膜作用β阻断复极延长钙拮抗IA奎尼丁＋＋＋↑↑?普鲁卡因酰胺＋＋＋↑↑?IB利多卡因0/＋0↓0美心律0/＋0↓0IC氟卡胺＋＋＋00/↑0心律平＋＋＋↑↑+II类心得安0/＋＋＋＋0/↑0III类胺碘酮＋＋＋↑↑↑+索它洛尔0＋＋＋↑↑↑?溴苄胺0＋＋↑↑↑0IV类维拉帕米0/＋＋↓＋＋＋抗心律失常药物的作用部位•窦房结：β阻断剂维拉帕米洋地黄索它洛尔•心房：IA类心律平胺碘酮索它洛尔•房室结：洋地黄β阻断剂维拉帕米•旁道：普鲁卡酰胺心律平胺碘酮索它洛尔•心室：IA普鲁卡因酰胺奎坭丁丙吡胺IB利多卡因美心律妥卡胺IC心律平III类胺碘酮索它洛尔溴苄胺抗心律失常药物的抗心律失常谱分类药物室上性室性旁路不应晨IA奎尼丁＋＋＋＋＋↑普鲁卡因酰胺＋＋＋＋＋↑丙吡胺＋＋＋＋＋↑↑IB利多卡因0＋＋＋↑↓美心律0＋＋＋↑↓IC氟卡胺＋＋＋＋＋＋＋↑心律平*＋＋＋＋＋＋↑II类心得安＋＋＋0/↓III类胺碘酮*＋＋＋＋＋＋＋↑↑索它洛尔*＋＋＋＋＋↑↑溴苄胺0＋＋？IV类维拉帕米＋＋＋0↓洋地黄地高辛＋＋＋0↓西地兰＋＋＋0↓抗心律失常药物疗效与副作用比较病人发生率（％）药物疗效副作用脏器毒性负性肌力致(促)心律失常预后室早恶生室性预后室早恶性室性IA奎尼丁652525＋＋037普鲁卡因酰胺602525＋＋137IB妥卡因401530＋＋023美心律502030＋023IC英卡胺80301000110氟卡胺8530100＋＋＋10II类心得安505100＋＋23III类胺碘酮？5050＋＋＋＋＋？5抗心律失常药物的致心律失常作用抗心律失常药物的(促)心律失常作用（proarrhythmia）定义抗心律失常药物治疗用药前没有的新的心律失常或原有的心律失常恶化加重抗心律失常药物的致心律失常作用诊断标准•出现用药前没有的新的快速性心律失常（持续单形VT，多形VT，尖端转形VT，室颤，室上性快速性心律失常等）•用药前存在的心律失常再用药后发生以下变化A．室早频率增加用药前早搏数（每小时）用药后增加倍数1－501050－1005101－3004＞3003B．室速频率明显加快伴有血液动力学不稳定C．心律失常类型恶化非持续→持续；易中止→难中止或不能中止；不易诱发→易诱发•出现明显的症状性缓慢性心律失常抗心律失常药临床应用•IA类奎尼丁：Af药物转律及电转律药物准备预防Af复发（致心律失常作用，死亡率↑？）普鲁止因酰胺：MI室速，预激伴房颤（药源？）•IB类窄谱（利多卡因）：室早，室速（急性用药）预激伴房颤禁用•IC类广谱（心律平）：房性，室性心律失常预激伴房颤，负性肌力？抗心律失常药物的临床应用•IC类心律平：转复房颤抗心律失常药物的临床应用•II类（心得安，氨酰心安，倍它乐克）PSVT中止和预防；先天长QT伴尖端扭转VTMI后室早和室速（改善预后）二尖瓣脱垂合并室早和室速快速房颤心室率控制良好室早，右室室速预激伴房颤禁用抗心律失常药物的临床应用•III类胺碘酮，索它洛尔Af药物转律及电转律药物准备，预防复发；室上性和室性心律失常（器质性心脏病）预防伴房颤•IV类维拉帕米：PSVT，特发性室速房颤心室率控制，预激伴房颤禁用抗心律失常药物的临床应用•III类胺碘酮：抗室性心律失常作用（器质性心脏病）抗心律失常药物的临床应用•抗心律失常药物的联合应用指征–单一用药物无效或效果不满意–单一用药副作用太大或病人不能耐–需要另一种药的治疗或预防作用（如β阻滞剂的抗室颤或治疗高血压）抗心律失常药物的临床应用•抗心律失常的药物的联合应用可能有效的配伍药物1药物2机理IAIB延长梗塞区域心室肌VERP.减慢传导IA．IBIC延长心室肌ERP.减慢传导IA．IB．ICII拮抗IA类拟交感，加强房室结抑制IIIIA．IB．IC不明IIIII加强异位兴奋点的抑制IIIV加强房室结抑制II．IVDigoxin加强房室结抑制•需要时间验证联合用药的有效性•出现一种药物的副作用后需同时停用两种药物•对药物的代谢，清除，血药物浓度和药理学作用的影响•对起搏器或除颤器功能的影响抗心律失常药物的临床应用•抗心律失常的药物的联合应用可能遇到的问题几个重要的心律失常多中心试验简介CAST试验（CardiacArrhythmiaSuppresionTest）•目的：检验假设一抑制AMI后VPD可减少猝死率•所用药物：氟卡胺，英卡胺•观察病例：2309例，有安慰对照几个重要的心律失常多中心简介CAST试验（CardiacArrhythmiaSuppresionTest）图几个重要的心律失常多中心试验简介ESVEM试验（ElectrophyslologyVersusECGMonitoring）•目的：比较EPS和Holter监护评价药物疗效的准确性比较种药物抗室性心律失常的疗效和安全性•所用药物：索它洛尔，丙咪嗪，慢心律，吡哌醇普鲁卡因酰胺，心律，奎尼丁几个重要的心律失常多中心简介ESVEM试验（ElectrophyslologyVersusECGMonitoring）图几个重要的心律失常多中心试验简介SWORD试验（TheSurvivalwithOralD-Sotalol）•目的：检验假设一单纯III类作用的D-Sotalol可减少心梗存活高危患者的死亡率•观察病例：预期入选种400例，安慰剂组对照•结果：入选至3119例时试验中止总死亡率－药物组71例，对照组42例（P＜0.005）•结论：β阻断作用具有抗室颤，减少猝死的作用几个重要的心律失常多中心简介CAMIAT，EMIAT试验（Canadean,EuropeanMIAmiodaroneTrial）图几个重要的心律失常多中心简介其他有意义的试验•预防性利多卡因试验：方法：急性心梗病例，随机双盲，安慰剂对照结论：利多卡因减少非致命性室颤的发生率但显著增加致命性室颤和总死亡率•小剂量胺碘酮试验：方法：心梗后室性心律失常病例.随机双盲，安慰剂对照结论：有效减少室性心律失常发生率有效降低总死亡率几个重要的心律失常多中心简介试验结论对临床的启示作用•抗早搏药物？抗室颤药物？•II类药物确切抗颤作用：心梗后首选•心梗后室性心律失常：小剂量胺磺酮，索它洛尔•心梗急性期常规利多卡因•严格掌握适应症，不滥用抗心律失常药物几个重要的心律失常多中心简介试验结论对临床的启示作用•无心脏病证据的早搏和非持续性室速无明显症状－不用药有明显症状－β阻滞剂，美心律，心律•心梗后频发早搏－β阻滞剂•心衰合并早搏和非持续性室速－诱因？胺碘酮•恶性心律失常－ICD？胺碘酮，索它洛尔•孤立性房颤预防－心律平，莫雷西嗪；索它洛尔，胺磺酮•冠心病房颤－索它洛尔或胺碘酮常用III类抗心律失常药物前景广阔•I类药物受到挑战－CAST试验•II和IV类药物抗心律失常谱窄•III类药物－效果确切，抗心律失常谱广常用III类抗心律失常药物胺碘酮的临床抗心律失常特点•有效治疗室性心律失常*•治疗房扑.房颤*等室上性心律失常•降低心梗心律失常患者的总死亡率•小剂量有效，良好的耐受性•较小的负性肌力作用，脏器毒性！常用III类抗心律失常药物索它洛尔的临床抗心律失常特点•治疗室性心律失常*•治疗房颤*和室上性心律失常•降低总死亡率•良好的耐受性，致恶性心律失常作用！常用III类抗心律失常药物常用.有效，最有希望的两种III类药物胺碘酮与索它洛尔比较常用III类抗心律失常药物每日剂量160～320mg100～200mg费用4.40元/天2.13～4.27元/天静脉制剂无有起效时间快较慢半衰期较短长β阻断作用有无钙拮抗作用无有冠脉扩张作用无有脏器毒性作用**无有（可达10％）致心律失常作用**有（2～5）？药物相互作用有（少）有（多）代谢途径肾脏肝脏国内用药经验少多常用III类抗心律失常药物索它洛尔的临床抗心律失常特点安全性与药物疗效β阻滞作用－高血压心梗后VI肥厚心肌病：索它洛尔钙拮抗作用－心动过缓无严重致心律失常作用：胺碘酮冠脉扩张作用－室性心律失常合并心绞痛：胺磺酮药物相互作用－潜在严重副作用（利尿剂，华法令，地高辛）负性肌力作用－心衰合并心律失常：胺碘酮代谢途径－肝脏疾病，索它洛尔；肾脏疾病：胺碘酮导管射频消融治疗快速性心律失常基本原理基本原理•最适温度60－95°一般＜70°•内膜下组织损伤＞内膜面•稳定损伤需2－5秒稳定损伤范围40－50秒•损伤范围：长时期4－16mm宽4－8mm深1－4mm热效应组织脱水蛋白质变性凝固性坏死RF产生充分损伤的条件•电极－组织紧密接触•温度升高到至少60℃•持续时间至少40秒•放电电极的头端大小：4mm－8mm发展简史•1968年－外科手术阻断旁道治疗预激综合片伴顽固性室上性心动过速•1979年EPS－直流电复律意久阻断病人的房室传导•1982年，Scheinman和Gallagher首先使用高能直流电消融房室结•1985年，Huang等报道了射频电流能源消融房室结的实验方法•1987年成功应用于临床导管射频消融术发展依赖于•解剖学和心电生理学的深入了解•射频电流作为安全有效的消融能源得到证实•导管设计的改善使得定位变得容易适应证消融房室结或希氏束阻断房室传导•无法根治、药物无效、心室率快的室上性心动过速*需要安装起搏器•室上性心动过速多次射频消融失败*不能进行胸科手术，心过速频繁发作•安装起搏器后有起搏综合征者消融房室结慢径或改良房室结•房室结内折返性心动过速（AVNRT）•持续性Af伴快速心室率药物不能控制适应证消融房室旁道对于预激综合征（显性或隐匿性）有下列情况者•AVRT•预激伴房颤•特殊职业人员如司机、警察、高空作业、带电作业等•有其它疾病，旁道的存在影响其治疗•由于就业，升学等原因自愿要求治疗者•短不应期旁道适应证房速和房扑•持续性单源房速，尤其是右房房速•房扑，尤其是I型房扑房颤•持续性房颤线性消融•灶性房颤肺静脉消融适应证室性心律失常•特发性室性心动过速•顽固性单形性室早•束支折返性室速•部分病理性室速RFCA适应证的扩展•阻断AVN控制房颤快心室率•阻断房室旁道治疗AVRT•阻断AVN快径路治疗AVNRT•阻断AVN慢径路治疗AVNRT•消融房速.消融房扑•改良AVN控制房颤快心室率•特发性室速•病理性室速•顽固性室早消融•点.线性消融房颤一般程序EAS与FCA一次完成•术前准备：检查、停药、镇静剂、协议书签字等•仪器准备：多导仪、刺激仪、射频仪、支颤器、导管•血管穿刺：选择血、避免并发症、肝素使用等•导管放置•心脏电生理检查（多部位程序刺激.纪录.分析）•消融导管的基本位置与途径•高位心房电极－股静脉•右室尖部电极－股静脉•希氏束电极－股静脉•冠状窦电极－头静脉或左锁骨下静脉•大部消融电极－股动静脉•HALO电极－股静脉预激综合征分类、标测、消融•旁道分类：左游离壁、右游离壁、间隔•标准消融途径：逆行主动脉途径心室侧消融（左侧旁道）经静脉途径心房侧消融（右侧旁道）•非标准消融途径：经静脉穿间隔途径心房颤消融（左侧旁道）逆行主动脉途径心房侧消融（左侧旁道）•标测方法：激动融合、提前，不强调旁道电位•消融方法：标准4mm大头电极，功率、温控预激综合征普通旁道：非常成熟、道选疗法、广泛应用左侧旁道图预激综合征普通旁道：非常成熟、道选疗法、广泛应用旁道电位图预激综合征普通旁道：非常成熟、道选疗法、广泛应用右侧旁道图预激综合征特殊旁道：认识提高、机理明确、方法成熟RJRT－房室慢旁道心动过速心电图图预激综合征特殊旁道：认识提高、机理明确、方法成熟持续性交界区反复心动过速（PJRT）图预激综合征特殊旁道：认识提高、机理明确、方法成熟左后间期慢旁道心动过速的标测图预