心律失常药物治疗进展

抗心律失常药物治疗进展福建省南平市第一医院叶家城抗心律失常药物总体评价•抗心律失常药物基本不能降低总体死亡率,不能根治心律失常•抗心律失常药物治疗整体关注度下降•快速性心律失常急性发作期的药物治疗仍然重要•药物治疗重点在房颤及恶性室性心律失常方面心律失常药物治疗要考虑的问题：•哪一种心律失常？•是否存在诱发因素？•是否伴有器质性心脏病、是否存在心肌缺血或心功能不全？•基础传导功能状态？既往转复情况？抗心律失常药物治疗•宽QRS心动过速•室性心动过速•室颤或无脉搏室性心动过速•房颤/房扑宽QRS心动过速鉴别诊断室房分离QRS波群一致性电轴极度右偏AVR单导联鉴别诊断流程AVR单导联鉴别诊断流程Vi心室初始除极；Vt心室终末除极室上速伴束支阻滞：Vi/Vt1室速Vt值大：Vi/Vt1宽QRS心动过速的鉴别诊断•体表心电图最简便实用，但有局限性，不能就图论图，需结合病史、体检•在电生理检查时，有80％宽QRS心动过速为VT•诊断不清时按照室性心动过速处理血流动力学稳定的宽QRS心动过速•诊断不清的整齐的宽QRS心动过速•——可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药•——药物首选胺碘酮，也可用普鲁卡因胺或索他洛尔。不用利多卡因抗心律失常药物治疗•血流动力学稳定的宽QRS心动过速•室性心动过速•室颤或无脉搏室性心动过速•房颤/房扑室性心动过速（VT)的治疗评价：1、血液动力学是否稳定2、有无器质性心脏病及心功能不全3、室速的形态及QT间期持续性单形性室性心动过速IIa类:•血液动力学不稳定的持续单形VT，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C）IIb类:•稳定持续单形VT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因（证据级别：C）III类•不明原因的宽QRS波心动过速，特别是心功能不全者，避免使用钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：C）ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCD复发性单形性室性心动过速IIa类:•冠心病或特发性复发性单形性室速，建议静脉给予胺碘酮、β受体阻滞剂、普鲁卡因胺（缓脉灵或索他洛尔在欧洲）（证据级别：C）IIb类:•稳定的持续性单形性VT患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因（证据级别：C）ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCD多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应按室颤进行心肺复苏处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长——伴QT延长者为扭转性室速——不伴有QT延长者为多形性室速——室速图形不是诊断扭转性室速的根据——扭转性室速是一种特殊的PMVT二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理QT=400ms多形性室速（不伴QT延长）伴QT延长多形性室速==尖端扭转室速急性心肌梗死导致的室速QT延长的原因•先天性QT延长综合征——为遗传性疾病，由基因突变所致•获得性QT延长：——有诱发因素——部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制获得性长QT综合征的原因•心源性心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低体温•代谢性酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食•神经源性脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病药源性QT延长可引起QT延长的药物抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮溴苄胺丙壁胺氟卡胺依布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔lIsrapidine尼卡地平消化系统用药西沙比利激素善得定Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：抗抑郁剂抗精神分裂症药抗焦虑剂抗躁狂药阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达嗪多虑平锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛的药物及其它诱因（I类）询问患者最近用药的病史：穷追不舍•审查患者现在正在使用的药物——所有药物都要问：是否有延长QT的作用——对不了解的药物，需要查阅说明书•要考虑药物清除半衰期的作用：致长QT的作用可能很长•考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeathACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath尖端扭转室速处理静脉补镁（IIa类，证据级别：B级）•无论血镁水平如何,均可补镁•终止TdP或改善电除颤效果，静脉注射硫酸镁1－2g＋5％GS10ml，IV/IO，5-20分注入，必要时可重复注射•循环恢复后可1-2g＋5％GS50-100ml维持ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeathACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath尖端扭转室速处理静脉补钾•除非合并高血钾，否则都应补钾•血钾应补至4.5～5.0mmol/L（IIb类，证据级别：C级）ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath尖端扭转室速处理提高心率•临时起搏：窦性心动过缓，高度或III度房室阻滞（I类推荐A级证据），或合并长间歇依赖，合并Tdp（IIa类推荐B级证据）•临时起搏，频率超过70次/分，可能需要110－120次/分连续起搏ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath尖端扭转室速处理提高心率•在等待起搏的过程中，可以使用提高心率的药物如阿托品，异丙肾上腺素。后者不宜使用过久，一旦有起搏就停用•长间歇依赖的Tdp患者，如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素（IIa类，证据级别：Ｂ）ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath尖端扭转性室速处理抗心律失常药物•对于LQTS发作Tdp的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律（IIb类，证据级别:C）ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath多形性室性心动过速I类：•持续的多形性VT伴血液动力学异常，推荐进行在适当镇静下给予直流电复律（证据级别：B）•复发的多形性VT，静脉应用β阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：B）•复发的多形性VT，在除外先天性或获得性LQTS所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：C）IIb类：•多形性VT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因（证据级别：C）ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCDLQTS：避免诱发因素；推荐β受体阻滞剂有心脏骤停史，β受体阻滞剂+ICD交感神经切除术LQTS静脉应用利多卡因或口服美西律(Ⅱb）Brugada综合征：有心脏骤停史置入ICD电风暴可用异丙肾上腺素CPVT：首先推荐β受体阻滞剂；无效者推荐联合β受体阻滞剂+ICDSQTS：考虑置入ICD遗传性心律失常抗心律失常药物治疗•血流动力学稳定的宽QRS心动过速•室性心动过速•室颤或无脉搏室性心动过速•房颤/房扑室颤/无脉搏的室速2010CPR指南CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰药物治疗是第二位的，可改善短期复苏成功率经过2－3次除颤及一次肾上腺素或加压素后仍不能转复或无法维持稳定灌注节律者可考虑用抗心律失常药改善电击除颤效果－胺碘酮（首选）－利多卡因（未确定类）－镁剂（扭转性室速）恶性室性心律失常急症处理•胺碘酮•β阻滞剂胺碘酮在恶性室性心律失常的应用指南建议胺碘酮在室速中应用2010欧洲复苏理事会复苏指南300mg，20-60min静注，以后900mg/24h，24h不超过2g2010AHA心肺复苏指南150mg静注10min,需要时可以重复,24h最大用量:2.2g2008年中国胺碘酮应用指南150mg，10min静注。必要时重复。维持量：1mg/min，6h；减为0.5mg/min维持，24h总量不2.2g指南建议胺碘酮在心肺复苏中应用2010AHA、ERS心肺复苏指南2008中国胺碘酮应用指南300mg稀释，快速静注，需要可再给150mg,静注强调累积剂量胺碘酮应用相关问题•脂溶性高、分布容积大—--需要一定的累积剂量•即刻终止室速作用弱，主要用于预防复发•有效剂量、起效时间存在个体差异•用药早期复发多由于蓄积剂量不够杨艳敏,朱俊,宋有城等静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用中国心脏起搏与心电生理杂志2001.10.25;15(5):298-300《胺碘酮抗心律失常应用指南》2008胺碘酮应用相关问题合理剂量：•疗效与不良反应均与剂量相关：--威胁生命心律失常--追求药物的有效性--非威胁生命心律失常—关注药物的安全性•不拘泥于公式化用药,个体化剂量的调整•有效控制心律失常又不出现明显不良反应的剂量是合理剂量•室性心律失常较房性心律失常剂量大•急性期应用较大负荷量，缩短起效时间•长期维持应用较小剂量，避免不良反应胺碘酮的不良反应•急性期不良反应--低血压--静脉炎--肝损害--缓慢性心律失常如何减少静脉胺碘酮不良反应•减少快速静脉推注负荷量--延长静脉推注负荷量时间--增加每分钟的维持剂量•减少血管刺激--外周静脉套管针或中心静脉--稀释输注浓度•如何避免低血压--减慢推注速度、适当扩容、血管活性药•避免低钾、严重心动过缓、联合应用延长QT药物β阻滞剂室性心律失常中的作用总体上除β阻滞剂之外的抗心律失常药物均不能作为控制室性心律失常和预防猝死主要治疗方法无论是否合并心衰的