心房颤动的药物治疗(规范化建议)

心房颤动的药物治疗（规范化建议）房颤概述•70％发生于器质性心脏病患者•30％无可察觉的心脏病和其他病因孤立性房颤（lone房颤）特发性房颤（idiopathic房颤）发病率随年龄递增：Framinghan研究20岁以前罕见50－59岁0.5%80－89岁8.8%22年累积发生率男性：2.2%女性：1.7%房颤的后果1）心功能不全较正常顺序房室收缩时CO减少25-30%2）栓塞脑栓塞，死亡或致残在非风湿性房颤年缺血卒中为5%，是非房颤病人的2-7倍1/6的脑卒中为房颤引起•非瓣膜病房颤栓塞危险性是无房颤者5-7倍房颤的病因•心脏本身：MV疾患：MI及MS高心病冠心病：冠造证实的冠心病中，约0.5-1%心肌病：10-15%肺心病：4-5%先心病：＞50岁的ASD约54%预激：20-25%心肌炎、心包炎•心外疾病：甲亢房颤分类•一）根据持续时间分类：“三P”分类1.阵发性（paroxysm）：＜2-7天多＜24h可自行复律2.持续性（persistent）：＞48h多需药物及电复律治疗＜半年3.永久性（permanent）：多＞半年，长期存在，无复律适应症，不能转复•二）根据病因分类：瓣膜性及非瓣膜性房颤病人的临床评价房颤的全面评价决定了它的治疗策略最基本评价病史和查体用于确定：房颤的症状临床类型（阵发性，持续性，永久性）初发症状，房颤的发病过程房颤的发作频率，持续时间，促发因素，终止方式已经治疗的药物反应合并的心脏病史，可逆的病因（甲亢，饮酒等）心电图用于确定：节律（确定房颤）左室肥厚P波时限，形态，或f波心室预激束支传导阻滞心肌梗塞其它房性心律失常测量和随访药物治疗的RR，QRS，QT间期胸部X线检查用于确定：肺实质的异常肺血管异常甲状腺功能初发性房颤心率难以控制或房颤转复后复发超声心动图用于确定：瓣膜性心脏病左右心房的大小左心室大小和功能右室峰值压力（肺动脉高压）左室肥厚左房血栓（经胸超声敏感性低）心包疾病其它附加检查运动试验心率控制的评价（持续性房颤）重复运动诱发的房颤使用IC类药物时排除心肌缺血Holter监测和事件记录确定心律失常的类型评价心率控制效果经食道超声心动图评价左房血栓指导心律转复心电生理检查评价宽QRS心动过速鉴别易合并心律失常（房扑，PSVT）房颤消融或房室结的阻断/改良治疗策略转复和维持窦性心律控制心室率预防栓塞性事件转复和维持窦性心律•益处：1.消除症状2.改善血流动力学3.减少血栓栓塞性事件4.消除或减轻心房电重构复律条件（1）明显的基础心脏病病因已消除，如甲亢治愈（2）无心房明显扩大及房颤持续时间不太长（3）无栓塞史：无房室内附壁血栓不宜复律（1）左房≥50mm（2）病窦或房颤室率≤60±次/分（3）心功能≥II级（4）房颤的f波各导联都小（5）血栓及甲亢征象（6）房颤半年以上•药物复律与电复律(1)二者都有效，电复律比药物复律有效(2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与复律方式无关(3)电复律需镇静、麻醉、药物复律无需麻醉(4)通常先选用药物复律，它的缺点有促心律失常作用药物转复心律＜48h内药物复律起重要作用＞48h药物复律成功率↓，电复律成功率较高药物选择：Ia、Ic及III类药物用于复律及维持窦律Ⅰ类药，胺腆硐使除颤阈值(defibrillationthreshold,DFT)↑索他洛尔、洋地黄、Ⅲ类药↓DFT影响维持窦律因素：左房体积、病程、原发心脏病、年龄、心功能状态及用药剂量推荐用于超过7天房颤病人药物转复药物给药途径推荐级别证据水平有效药物多非利特口服IA胺碘酮口服或静脉ⅡaA依布利特静脉ⅡaA氟尼卡口服ⅡbB心律平口服或静脉ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB效果较差或尚未充分研究普酰胺静脉ⅡbC索他洛尔口服或静脉ⅢA地搞辛口服或静脉ⅢC7天的房颤复律推荐用药药物给药途径推荐级别证据水平证明为有效药物多非利特口服IA氟尼卡口服或静脉IA依布利特静脉IA心律平口服或静脉IA胺碘酮口服或静脉IIaA奎尼丁口服IIbB效果较差或尚未研究普酰胺静脉IIbC地高辛口服或静脉IIIA索他洛尔口服或静脉IIIA推荐用于房颤复律有效药物和剂量药物给药途径剂量不良反应胺碘酮口服住院病人，1.2-1.8g/d分次低血压、心动过缓直到总量10g后0.2-0.4/dQT延长，TdP(少)维持或30mg/kg，单剂消化道症状门诊病人0.6-0.8/d，分次直到总量10g后0.2-0.4/d静脉5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d连续静滴，或分次口服，到总量10g，0.2-0.4/d维持胺碘酮的副作用•低血压、心动过缓。•甲状腺功能：功能低下或亢进占20%。•角膜色素沉着：停药3~7个月基本可消失视神经炎—停药视力恢复。•肺毒性：10~15%肺间质纤维化或间质性肺炎多见于维持量400mg/d以上者，每6个月照胸片一次，早期发现可避免，停药＋激素治疗。•皮肤过敏反应：光过敏、皮疹。因毒副作用停药者8~30%药物给药途径剂量不良反应肌酐清除率多非利特口服60ml/min0.5mgBidQT延长，TdP40-60ml/min0.25mgBid根据肾功能，体表面积、20-40ml/min0.125mgBid年龄调整剂量20ml/min禁用氟尼卡口服200-300mg低血压，房颤L时加快AV静脉1.5-3.0mg/kg10-20min传导依布利特静脉1mg/10min，必要时可重QT延长，TdP复1mg心律平口服450-600mg/kg10-20min低血压，房颤L时加快AV静脉1.5-2.0mg/kg10-20min传导奎尼丁口服0.75-1.5分次大于6-12hQT延长，TdP、消化道症状、低血压直流电转复(体外)持续性房颤伴血流动力学恶化且药物复律无效房室旁路前传并有血流动力学恶化的房颤一线治疗*采用R波同步触发，避免引起室颤。首次宜用150-200J递增(75%成功)，若失败可用至360J，一般连续4次无效，不宜再用。(体内)导管电极右心房（负极）冠状静脉窦或左肺动脉（正极）20J成功率70％~89％（采用R波同步触发）•成功率：以3天观察为86%，在使用奎尼丁或丙吡胺后再除颤为94%；一年和二年的窦律维持率为23%和16%，使用药物为40%和33%。•对植入心脏起搏器和ICD的病人，除颤很安全；在除颤后应立即检查其功能，电极位置尽可能远离起搏器，应采取后-前位。电复律并发症•1%±栓塞、肺水肿、一过性低血压、吸入性肺炎，复律24h内，各种心律失常可能发生：早搏、室速、室颤。•电复律禁忌：洋地黄中毒、低钾、急性心力衰竭•房颤持续华法令3W（INR2.0~3.0）药物转复为窦律后华法令4W时间不明或≥48hTEE心房无血栓静注肝素转复为窦律肝素或华法令（INR2.0~3.0）抗心律失常药物用途1.转复心律(新近发生{24h}的房颤Ibutilidiv或口服ⅠC类药效果好，70%)。2.降低DFT使房颤较易被电转复成功(III类)。3.防止体外电转复成功后房颤早期复发。4.长期药物治疗以保持窦性心律。5.和/或使房颤容易转复为房扑，较易以抗心动过速或起搏消融技术来终止或预防。什么时候停用抗心律失常药？房颤发生机制可逆（如酗酒或心脏术后）诱因去除后→停药用药前房颤为阵发性，无明显血流动力学恶化→可考虑停药（但有复发可能）抗凝应继续发作时房颤伴血流动力学恶化，每次需直流电复律才成功→不宜停药药物预防房颤复发•目的：窦性心律的维持在阵发性房颤的预防，在持续性房颤转复后（药物或电复律）维持窦性节律，以减少房颤的症状和预防房颤诱导的心动过速心肌病。•预测房颤复发的因素：女性，潜在的心脏病，HP，HF，年龄55岁，房颤发作持续3月。抗房颤药物原则•在药物治疗前，必须确定是否有可逆的房颤促发因素（心源性或心外因素）。•药物一般不用于初次房颤，很少发作且病人可以耐受的阵发性房颤。•B-阻滞剂对运动诱发的房颤有效。•对于特发性房颤可先用：Beta-blocker,也可用Flecainide,Propafenone和Sotalol。•Amiodarone和Dofetilide可做为替代治疗。•Quinidine，Procainamide和Disopyramide一般不益使用，除非Amiodarone无效或有禁忌证。•抗胆碱能Disopyramide对迷走性房颤有特效。•Propafenone由于它的内源性拟交感作用不易用于迷走性房颤。•交感性房颤首选B-阻滞剂，次选Amiodarone和Sotalol。•在单一药物治疗失败后，可选用联合药物治疗，常用B-阻滞剂，Amiodarone,Sotalol加用IC类药物。•当病人伴有CAD和HF时，要注意药物的致心律失常作用，必须注意这些病人的症状：晕厥，心绞痛，呼吸困难等。•警惕非心脏药物引起的QT间期延长。•须根据不同的药物进行监测：IC类药物QRS的宽度用药前的150%，运动试验有助于发现QRS的增宽（频率依赖性阻滞）；IA或III类药物应在窦性心律下QTc应520ms。•同时应定期监测血K，Mg，和肾功能。•对一些病人（HF）应注意监测左室功能维持窦性节律的药物•Amiodarone:100-400mg/d（光过敏，肺毒性，多N损害，胃肠反应，TDP，肝损害，甲状腺功能低下）。•Disopyramide:400-750mg/d（TDP，HF，尿储留，口干）•Dofetilide:500-1000mg/d（TDP）•Procainamide:1000-4000mg/d（TDP，类狼疮综合征，胃肠道症状）•Flecainide:200-300mg/d（VT，CHF，增加AVN传导）•Prop房颤enone:450-900mg/d（VT，CHF，增加AVN传导）•Quinidine:600-1500mg/d（TDP，胃肠道症状，增加AVN传导）•Sotalol:240-320mg/d（TDP，胃肠道症状，CHF，心动过缓，加重COPD）院外病人的药物使用•阵发性房颤的院外治疗目的：终止房颤发作，预防复发。•持续性房颤的院外治疗目的：转复房颤，增加电复律的成功率，预防房颤的过早复发。•因缺少监测因更注意监测药物致心律失常作用。抗房颤药物的致心律失常作用•A致室性心律失常TDP（IA和III类）持续性单形性室速（IC类）持续性多形性室速/VF无长QT（IA，IC，III类）•B致房性心律失常诱发房颤复发（IA，IC，III类）房颤转为房扑（IC类）增加除颤阈值（IC类）•C传导和冲动异常房颤时加快心室率（IA，IC类）加速旁路传导（洋地黄，异博定地尔硫卓）窦房结功能低下和房室传导阻滞（所有药物）房颤复律后的药物治疗•电复律的效果与时间相关：即刻100%，2分钟80%，2周-1年在50-40%。•以下药物增加房颤转复的机会：Amiodarone,Flecainide,Ibutilide,PropafenoneorandwithVerapamil,Quinidine,Sotalol•转复后应注意观察心率48小时，以确定是否伴随缓慢性心律失常。药物的监测•PR间期：Flecainide,Propafenone,Sotalol,Amiodarone•QRS间期:Flecainide,Propafenone•QT间期:Sotalol,Amiodarone,Disopyramide心脏病伴房颤的药物选择CHF：CHF的病人使用抗心律失常药物易于发生致心律失常作用，此时使用Amiodarone,Dofetilide较安全，可用于窦性节律的维持。CAD：一线药物：B-阻滞剂，或加用Sotalol,Amiodarone；二线药物：Dofetilide；三线药物：Quinidine,Procainamide,Disopyramide。Flecainide,Propafenone不易使用•高血压：LVH可导致心室过早除极引起TDP，在无CAD和LVH时Flecainide,Propafenone可为一线药物；Amiodarone,Sotalol可做为二线药物，在LVH时可做