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第六章气血津液病证第二节血证浙江省中医院孙洁凡由各种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤形成的一类出血性疾患，统称为血证。定义定义各种原因血液不循常道出血火热熏灼气虚不摄各种原因各种原因血本阴精，不宜动也。而动则为病，血为营气，不宜损也，而损则为病。盖动者，多由于火，火盛则逼血妄行；损者，多由于气，气伤则血无以存。景岳全书何谓常道？壅遏营气，令无所避，是谓脉；营行脉内，卫行脉外；出于何处？孔窍；内脏；经络；肌腠；不循常道出于何处故妄行于上，则见于七窍，流注于下，则出乎二阴，或壅瘀于经络，则发为痈疽脓血，或郁结于肠脏，则留为血块血症，或乘风热，则为斑为疹。或滞阴寒，则为痛为痹，此皆血病之证也。景岳全书上溢于口鼻诸窍；下泄于前后二阴；渗出于肌肤。VS《内经》有所记载《金匮要略》专篇论述《诸病源候论》详论病机《千金要方》收录效方《济生方》以热为因《医学正传》首言血证《先醒斋医学广笔记》治血三法《景岳全书》系统论述《血证论》专论血证沿革病因病机感受外邪情志过极饮食不节劳欲体虚久病病因风、热、燥、火为主；伤于上，则衄血、吐血、咳血；伤于下，则尿血、便血。感受外邪肝郁化火，木火刑金则衄血、咳血；肝火犯胃，灼伤胃络则吐血、便血；情志过极食生湿热，热伤脉络；饮食自倍，脾胃乃伤，脾胃气虚，血失统摄。饮食不节伤于气则失摄；伤于阴则迫血；劳欲体虚久病伤正；（气、阴）久病入络。久病火热熏灼迫血妄行•实热•虚热气虚不摄血溢脉外•气虚•阳虚病机实证外感风热燥火湿热内蕴肝郁化火虚证阴虚火旺气虚不摄虚实挟杂瘀血阻络病机诊查要点诊断依据鼻衄齿衄咳血吐血便血尿血紫斑病证鉴别鼻衄内科鼻衄与外伤鼻衄内科鼻衄与经行衄血病证鉴别齿衄齿衄：齿缝、齿龈舌衄：舌面针眼样出血点病证鉴别咳血咳血与吐血咳血与口腔出血病证鉴别咳血吐血来源肺胃血色鲜红暗红混杂痰液食物残渣兼症咳嗽、胸闷、喉痒胃脘不适或胃痛、恶心黑便少见多见吐血吐血与鼻腔、口腔及咽喉出血病证鉴别便血便血与痢疾便血与痔疮病证鉴别尿血尿血与血淋尿血与石淋病证鉴别紫斑紫斑与斑丘疹紫斑与丹毒病证鉴别热盛迫血阴虚火旺气虚不摄类证鉴别病程主证兼证舌脉辨证要点治疗原则证治分类辨证论治辨病证的不同；辨脏腑病变之异；辨证候之虚实。辨证要点辨病证的不同；不同血证的鉴别辨脏腑病变之异；辨证候之虚实。辨证要点辨病证的不同；辨脏腑病变之异；鼻衄肺、肝、胃齿衄胃、肾咳血肺、肝、肾吐血肝、胃、脾便血大肠、脾尿血膀胱、脾、肾、小肠紫斑血分、阴分、气分辨证候之虚实。辨证要点辨病证的不同；辨脏腑病变之异；辨证候之虚实。虚：阴、阳、气（血）实：血分、五脏、六腑辨证要点治火治气治血治疗原则寒降引阴治火清气降气补气理气治气敛血凉血袪瘀养血宁血治血证治分类多由火热迫血妄行所致；实：肺、胃、肝虚：脾鼻衄热邪犯肺清泄肺热、凉血止血桑菊饮胃热炽盛清胃泻火、迫血妄行玉女煎肝火上炎清肝泻火、凉血止血龙胆泻肝汤气血亏虚补气摄血归脾汤鼻衄某努力伤。阳逆鼻衄。犀角（二钱镑）细生地（三钱）炒丹皮（一钱）元参（一钱）炒牛膝（一钱半）黑山栀（一钱）炒黑侧柏叶（五钱）临服冲鲜荷叶汁一小杯。医案选读主要与胃肠与肾有关；齿衄（牙衄、牙宣）胃火炽盛清胃泻炎、凉血止血加味清胃散合泻心汤阴虚火旺滋阴降火、凉血止血六味地黄丸合茜根散肺肝肾咳血咳血肺燥热伤肺清热润肺、宁络宁血桑杏汤肝肝火犯肺清肝泻火、凉血止血泻白散合黛蛤散肾阴虚肺热滋阴润肺、宁络止血百合固金汤陈十六岁少年而体质本弱，六脉弦细而软，五更咳嗽，时而吐血，应照阳虚夹饮吐血论治。又劳者温之治法，与小建中汤，加茯苓、半夏。白芍（六钱，炒）姜半夏（三钱）生姜（三大片）桂枝（四钱）云苓（五钱）胶饴（八钱，化入）炙甘草（三钱）大枣（二枚，去核）多服为妙。（吴鞠通医案）病案赏析胃肝脾吐血吐血胃胃热壅盛清胃泻火；化瘀止血泻心汤合十灰散肝肝火犯胃泻肝清胃；凉血止血龙胆泻肝汤脾气虚血溢健脾益气摄血归脾汤脉左弦．右小濡．据病源起于忧郁．郁勃久而化热．蒸迫脉络．血为上溢．凝结成块者．离络留而为瘀也．血后纳食如昔．是腑络所贮颇富．况腑以通为用．血逆气亦上并．漉漉有声．皆火气旋动．非有形质之物．凡血病五脏六腑皆有．是症当清阳之络为要．致于病发．当治其因．又不必拘执其常也。枇杷叶苡仁茯苓桑叶丹皮炒桃仁降香末苏子（叶天士医案精华）病案赏析（叶天士医案精华）肠脾便血便血大肠肠道湿热清化湿热、凉血止血地榆散合槐角丸加减脾气虚不摄益气摄血归脾汤脾脾胃虚寒健脾温中，养血止血黄土汤丁左便血色紫，腑行不实，纳谷衰少，此远血也。近血病在腑，远血病在脏，脏者肝与脾也。血生于心，而藏统之职，司于肝脾。肝为刚脏，脾为阴土，肝虚则生热，热迫血以妄行；脾虚则生寒，寒泣血而失道，藏统失职，血不归经，下渗大肠，则为便血。便血之治，寒者温之，热者清之，肝虚者柔润之，脾虚者温运之，一方而擅刚柔温清之长，惟金匮黄土汤最为合拍，今宗其法图治。土炒于术（一钱五分）阿胶珠（二钱）炒条芩（一钱五分）灶心黄土（荷叶包煎，四钱）陈广皮（一钱）炙甘草（五分）炒白芍（一钱五分）抱茯神（三钱）炮姜炭（五分）炙远志（一钱）（丁甘仁医案）医案赏析膀胱肾脾尿血尿血膀胱下焦湿热清热利湿、凉血止血小蓟饮子肾肾虚火旺滋阴降火、凉血止血知柏地黄丸脾脾不统血补中健脾、益气摄血归脾汤肾肾气不固补益肾气、固摄止血无比山药丸一妇人尿血．久用寒凉止血药．面色萎黄．肢体倦怠．饮食不甘．晡热作渴．三年矣．此前药复伤脾胃．元气下陷而不能摄血也．盖病久郁结伤脾．用补中益气以补元气．用归脾汤以解脾郁．使血归经．更用加味逍遥以调养肝血．不月．诸证渐愈．三月而痊．《古今医案按》医案赏析肌衄葡萄疫注意与温病发斑的异同紫斑紫斑血分血热妄行清热解毒；凉血止血犀角地黄汤合十灰散阴分阴虚火旺滋阴降火；宁络止血茜根散气分气不摄血补气摄血归脾汤引起血证的原因；出血量的多少；伴有症状（发热、咳喘、脉数）。预后转归饮食有节；（必要时禁食）调节情志；注意休息。预防调护治血四法（《先醒斋医学广笔记》）宜行血不宜止血；宜补肝不宜伐肝；宜降气不宜降火。临证备要治吐血三要法（《血证论》）止血；消瘀；宁血；补血临证备要辨证与辨病互参临证备要谢谢！