中医内科学消渴4

中医内科学消渴主讲教师：王旭南京中医药大学消渴1、概说2、病因病机3、诊查要点4、辨证论治5、预防调护6、结语7、临证备要[概说]一、概念二、沿革三、讨论范围一、概念是以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。消渴二、沿革（一）《内经》详有论述1.首先提出病名:消渴、消瘅、肺消、膈消、消中。因热而致的消渴；消瘅消中指中消肺消、膈消指上消二、沿革2.论述病因病机《灵枢•五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《素问•奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满。”《灵枢•五变》：“怒则气上逆……转而为热，热则消肌肤。”3.提出治则《素问•奇病论》：“治之以兰，除陈气也。”二、沿革（二）《金匮要略》立有专篇提出三消症状及治疗方药：白虎加人参汤、肾气丸。（三）隋、唐、宋提出后期变证《诸病源论》“其病变多发痈疽。”《圣济总录》“消渴者……久不治，变为痈疽。”《河间六书》“可变为雀盲和内障。”《儒门事亲》“夫消渴者，多系聋盲、疮癣、痤疿之类”或“肺痿劳嗽”。二、沿革（四）《证治准绳》分为三消“渴而多饮为上消，消谷善饥为中消，渴而便数有膏为下消。”三、讨论范围根据本病临床表现，与西医学的糖尿病基本一致。同时还可包括尿崩症、精神性多饮多尿等疾病。[病因病机]一、病因二、病机一、病因（一）饮食不节过食肥甘饮酒过量辛辣煎炸脾胃失运积热内蕴化燥伤津消渴一、病因（二）情志失调长期精神刺激肝郁化火耗伤津液消渴一、病因（三）劳欲体虚素体阴虚劳欲过度肾阴亏耗阴虚火旺肺胃灼伤消渴二、病机1.病机主要为阴虚燥热,以阴虚为本,燥热为标饮食不当情志失调劳欲体虚燥热内盛肾阴不足伤津耗液水亏火旺阴虚燥热阴虚（本）燥热（标）二、病机2.病久可致阴伤气耗,甚则阴阳俱虚,阴竭阳亡伤及阴气气阴两虚气虚及阳阴阳两虚肾阳虚衰严重时阴津耗竭阴虚阳浮阴竭阳亡二、病机3.病变脏器关系到肺、胃、肾,而以肾为关键上消燥热在肺肺燥津伤口渴多饮中消热郁于胃消灼胃液多食善饥下消肾虚精亏肾失封藏多尿而浑二、病机3.病变脏器关系到肺、胃、肾,而以肾为关键肺燥津伤胃热炽盛肾(水)亏火旺上炎灼肺肾失滋源二、病机（四）阴虚燥热,常见变证百出肺失滋润,肺燥阴伤,瘵虫乘袭肾阴亏虚,水不涵木,精血不能上承燥热内结,营阴络瘀阴虚燥热,炼液成痰阴虚及阳,脾肾衰败阴津耗损肺痨白内障雀盲耳聋水液泛溢阻络蒙窍蕴毒成脓水肿中风偏瘫疮疖痈疽阴虚阳浮阴竭阳亡二、病机（五）发病可与瘀血有关阴虚燥热，耗灼阴血，热郁血瘀阴伤及气，气阳不足，气血失畅瘀血内停[诊查要点]一、诊断依据二、病证鉴别三、相关检查一、诊断依据1.口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。2.有的患者初起时“三多”症状不着，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病症者，应考虑消渴的可能性。3.由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。二、病证鉴别1.与某些阳虚证鉴别命门火衰，虚阳浮越——口渴欲饮，尿多且频，形体消瘦，面色黎黑，需加鉴别。饮、食、尿均多于常人，尿量多，色浊有甜味，多见舌红脉数。渴不多饮，食欲不振，尿频量不多，色清无甜味，舌淡脉缓。2.上消应与温病邪热伤津之烦渴多饮相区别：后者有外感温邪病史，并见卫气营血传变过程，而无多食多尿症状。消渴阳虚证二、病证鉴别3.中消应与瘿气火郁伤阴之善饥消瘦相区别：前者食量倍常，旋食旋饥，且常伴有上消、下消症状；后者饭量及饥饿情况不若前者严重，且无多饮，多尿，常有颈前下部肿大，伴有多汗、指抖、目突等。4.下消应与劳淋和尿浊相区别：尿量特多或尿甜而浑；尿频色清尿浑色白下消劳淋尿浊两者均尿量不多且无甜味三、相关检查（一）查空腹、餐后2小时血糖和尿糖，尿比重，葡萄糖耐量试验等，有助于确定诊断。（二）病情较重时，尚需查血尿素氮、肌酐，以了解肾功能情况；查血酮，以了解有无酮症酸中毒；查二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等，以了解酸碱平衡及电解质情况（三）对各种系统的检查，有助于并发症的诊治。糖尿病诊断标准空腹血浆葡萄糖随机血浆葡萄糖OGTT2h血浆葡萄糖Mmol/l(mg/dl)Mmol/l(mg/dl)Mmol/l(mg/dl)糖尿病≥7.0(126)≥11.1(200)≥11.1(200)IGT（糖耐量减低）＜7.0(126)≥7.8(140)和＜11.1(200)IFG（空腹血糖调节受损）≥6.1(110)和＜7.8(140)＜7.0(126)[辨证论治]一、辨证要点二、治疗原则三、证治分类一、辨证要点（一）辨三消主次多饮为主——上消——肺燥；多食为主——中消——胃热；多尿为主——下消——肾虚。（二）辨燥热与阴伤标本主次发病初起——燥热为主，兼有阴虚；病程较长——阴虚燥热互见；病久——阴虚为主，或兼燥热；后期——阴阳两虚，或肾阳虚衰。二、治疗原则上消中消下消养阴生津治其本润燥生津治其标润肺清胃滋肾病久阴伤及气（阳）益气养阴阴阳两虚温阳补肾活血化瘀三、证治分类消渴证治证型上消中消下消:肾阴亏虚下消:阴阳两虚主症烦渴多饮,口干舌燥多食易饥尿频量多,混浊如脂膏,或尿甜小便频数,混浊如膏,甚则饮一溲一兼症尿频量多形体消瘦,大便干燥口干唇燥,形体消瘦面色黎黑,耳轮焦干,腰膝酸软,形寒畏冷,阳萎不举临床表现苔脉舌边光红,苔薄黄,脉洪数舌红苔黄,脉滑有力舌红,脉沉细数舌淡,苔白,脉沉细无力病机肺热炽盛,津液耗伤胃火炽盛,消谷耗液肾阴亏虚,肾失固摄肾阳虚衰,肾失封藏治法清热润肺,生津止渴清胃泻火,养阴增液滋阴固肾温阳滋阴固摄例方消渴方玉女煎六味地黄丸《金匮》肾气丸常用药天花粉.川连.生地.藕汁.茅根.麦冬.沙参.芦根.地骨皮石膏.知母.生地.麦冬.黄连.栀子.牛膝.玄参.石斛山药.萸肉.茯苓.熟地.泽泻.丹皮.花粉.玄参.麦冬.川连.金樱子附子.肉桂.山萸肉.熟地.山药.茯苓.泽泻.丹皮.仙灵脾.桑螵蛸加减1.肺肾气阴两虚;2.肺胃热盛阴伤1.肠燥便秘;2.脾胃气虚1.阴虚火旺;2.肾失固摄;3.气阴两虚1.阴阳气血俱虚;2.脾肾气虚中气亏虚证症状：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力。舌质淡，苔白而干，脉弱。证机概要：中气不足，脾失健运。治法：益气健脾，生津止渴。主方：七味白术散。本方益气健脾生津，适用于消渴之中气亏虚者。四、兼证治疗1.白内障、雀盲、耳聋杞菊地黄丸合羊肝丸2.疮疡痈疽初起病久黄芪六一散合犀黄丸。滋补肝肾解毒凉血五味消毒饮益气解毒化脓[预防调护]1.注意生活调摄本病除药物治疗外，注意生活调摄具有十分重要的意义。尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下，应限制粮食、油脂的摄入，忌食糖类，饮食宜以适量米、麦、杂粮，配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等，定时定量进餐。戒烟酒、浓茶及咖啡等。2.提倡病人进行适当锻炼。3.加强日常护理。4.注意精神调养。[结语]1.消渴是以多饮、多食、多尿及消瘦为临床特征的疾病。前三个症状，其病位主要与肺、胃（脾）、肾有关，尤与肾的关系最为密切。2.治疗以清热润燥、养阴生津为基本治则，对上、中、下消有侧重润肺、养胃（脾）、益肾之别。3.由于消渴易发生血脉瘀滞、阴损及阳的病变，及发生多种并发症，故应注意及时发现、诊断和治疗。[临证备要]1.本病的病理虽然以阴虚燥热为主，但亦有初起即见脾气亏虚证候者。在整个病程中既要注意有无并发症的出现，同时要注意有无血瘀的病理因素。2.各型消渴出现血瘀之证，可加入丹参、山楂、红花、桃仁等活血化瘀。3.对于尿甜之消渴病（糖尿病），在辨证施治的基础上可选用黄芪、党参、山药、生地、玄参、苍术、麦冬、茯苓、葛根、天花粉、枸杞、泽泻、石斛等药物，有较好的降糖作用。复习思考题一、消渴的主要病机是什么?它是如何形成的?二、消渴的辨治原则是什么?三、消渴后期可出现哪些并发症和危重症?为什么?