心血管活性药物

1心血管活性药物2•正性肌力药物•血管加压药物•血管扩张药物•降压药物•抗心律失常药物•变时性药物•抗心绞痛药物正性肌力药物4•肾上腺素类：通过作用于不同的肾上腺素能受体而发挥正性肌力作用。主要有儿茶酚胺类（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、多培沙明）；和非儿茶酚胺类（麻黄碱、间羟胺、去氧肾上腺素）•非肾上腺素类：不作用于细胞膜表面受体，而是通过不同的途径，促使心肌细胞钙的释放和内流，从而产生正性肌力作用。主要有洋地黄糖苷类和非苷类强心药（磷酸二酯酶抑制剂、钙剂、胰高糖素）强心甙类6强心甙－对心脏的作用•增强心肌收缩力见于正常和衰竭心脏，使心肌缩短的速率和幅度增加、收缩力增强，Frank－Starling曲线向左上移位。其结果是心脏的收缩时间缩短、舒张期相对延长、心室排空更完全，有利于静脉回流。（1）加强心肌的能量转换效率，在相对节省能量和氧耗的条件下加强心肌收缩。虽然对正常心脏，在加强心肌收缩时心肌耗氧仍然是增加的；但对于心衰心脏，强心甙延长心脏的排空，使心室容积缩小，室壁张力减小，从而心肌的耗氧不仅不增加反而是减少的。（2）在增强正常心脏收缩的同时，直接收缩外周血管，致使阻力增高，心排血量不能得到有效增加；而在加强衰竭心脏的收缩时，可通过压力感受器的反射性调节，使过度增强的交感神经活性减弱、外周血管阻力下降，有利于心排血量进一步增加。（3）强心甙的正性肌力作用通过维持给药可持续几周或几个月而不发生脱敏和耐受。7强心苷↓↓Na+,K+ATPase↓Na+,K+交换↓Cell内Na+短暂↑C内Na+超负荷，失K+↓↓↓影响Na+-Ca2+交换机制Ca2+超负荷异位节律点↓↓自律性↑Na+外流↑，Ca2+内流↑迟后去极Na+内流↓，Ca2+外流↓↓C内[Ca2+]i↑心律失常↓正性肌力治疗量中毒量强心苷正性肌力作用机制CICRCICR:Calciuminducedcalciumrelease8强心甙－对心脏的作用•减慢心率治疗剂量的强心甙对窦房结基本无影响，不减慢正常心脏的心率，对发热或其他原因引起的窦速无效；但对心衰心脏，由于增强心肌收缩力而使心排血量增加，可使原来因心排血量低而代偿性增快的心率减慢；高水平地高辛可引起窦缓或窦性静止。•减慢房室传导小剂量强心甙通过增强心肌收缩力而反射性兴奋迷走神经，使房室传导减慢（可被阿托品逆转）；较大剂量则有直接减慢房室结传导和延长心脏传导系统不应期的作用。•提高心肌自律性过量洋地黄能增高交感神经系统活性，使心房和心室肌不应期缩短、自律性增高，同时由于希－普传导系统的抑制，可产生各种心律失常，包括室速和室颤。9强心甙－对心脏的作用•对心电图的影响治疗量–最早T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，与AP2相缩短有关。–P-R间期延长，说明房室传导↓–Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维和心室APD缩短。–P-P间期延长，说明心率减慢.中毒量：可引起各种心律失常10强心甙－对心脏以外的作用对神经系统作用–治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性；长期应用降低循环NA，抑制交感活性，改善预后–中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助于心律失常发生。神经内分泌作用–Digoxin可抑制RAS；强心甙促进ANP分泌，恢复ANP受体敏感性而对抗RAS，产生利尿作用血管作用：收缩血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓；CHF时，强心苷直接/间接抑制交感＞其缩血管效应→局部血流↑肾脏作用：CO↑→肾血流↑→间接利尿；抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再吸收↑→直接利尿。11强心甙－临床应用充血性心力衰竭：各型（1）加强心肌收缩性，增加CO①CO↑→缓解CHF时动脉供血不足症状②CO↑→肾血流↑→尿量↑→水钠潴留↓→血容量↓→缓解静脉淤血症状③CO↑→收缩末期心室残血量↓→心室舒张末期压力和容积↓→回心血量↑→缓解全身静脉淤血症状（2）降低心肌耗氧量，改善心脏泵血功能（3）强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异①伴有房颤及心室率快：疗效最好②继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好③继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差④继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差⑤伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液）几乎无效。12强心甙－临床应用心律失常：1.心房纤颤：350-600次/分（f波）强心甙→迷走兴奋↑→房室传导↓→房室结隐匿性传导↑→心室率↓2.心房扑动：240-430次/分（F波）强心甙→↓心房ERP→扑动变颤动→心室率↓；3.阵发性室上性心动过速：（现已少用)房颤fff房扑13强心甙－临床应用急性左心衰和急性肺水肿快作用强心甙（地高辛、去乙酰毛花甙）可作为综合治疗的组成部分。预防用药①有心衰病史的患者，即使手术当时处于代偿状态②有房颤，尤其是心室率未控制者③有重要的房性心律失常（房颤或房扑）史者④即使无心衰或房颤，但心脏显著增大者。禁忌症①Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞或窦性心动过缓；②肥厚性梗阻性心肌病，洋地黄增加收缩性，可加重梗阻；③预激综合征，可加速QRS波增宽的预激综合症的房室旁路传导，诱发室颤；④直接电转复有发展严重室性心律失常危险；可能因钾与儿茶酚胺耦联，增加洋地黄毒性。转复前应先停地高辛24h，洋地黄毒甙72h。14强心甙－临床应用•地高辛：①药动学静脉给药10-30min起效，作用高峰1-2h，消除半衰期1.7d；经肾排泄，少量在肝内代谢。②用量慢性心衰：一般采用口服；轻型患者－0.25mg/d，持续7d（洋地黄化），再改为维持量（0.125-0.25mg/d）；病情较重者－首剂0.5mg，后0.25mg/q8h，共4-6次达到全效量，改为维持量。急性心衰：首次静注0.5mg，2-4h后再注射0.25-0.5mg（注射时间应长于15min，以避免产生血管收缩反应）；小儿用量15-30ug/kg，10岁以上8-12ug/kg去乙酰毛花甙：①药动学静脉给药5-30min起效，作用高峰1-2h，持续2-5h，消除半衰期36h，作用完全消失需3-6d；经肾脏排泄。②用量主要用于急性心衰，首次静注0.4-0.8mg，2-4h后再注射0.4mg，总量可达1-1.2mg（洋地黄化量）。术中需用强心甙时，多用此药（小儿为0.1-0.2mg），如洋地黄化后仍难以控制心室率，应加用β受体阻滞剂。15强心甙－临床应用•毒毛花甙K：①药动学速效强心苷，静脉给药后10-15min起效，作用高峰1-2h，持续2-3h，消除半衰期21h。在体内不代谢，以原形经肾排出。静脉作用较西地兰快，排泄快，蓄积小，减慢心率和抑制房室传导的作用较弱，适用于心衰而心率较慢的危急病例。②用量首次静注0.125－0.25mg，必要时2-4h后再注射0.125-0.25mg。儿童按7-10ug/kg，首次给一半，其余间隔0.5-2h均分给予。•洋地黄毒甙：显效慢，半衰期长，容易蓄积，若发生中毒持续时间也长，由于大部分经肝脏代谢，故对于严重肾衰患者可考虑用此药•血药浓度监测：地高辛：0.8-1.8ng/ml；洋地黄毒甙：10-35ng/ml。16强心甙－临床应用1、注意事项①不用于无症状患者（房颤除外）②给药前应详细了解近两周内使用洋地黄情况，如1周内曾用过洋地黄或不详者，不应按通常给药量，而应将剂量减少和分次给予，以防过量；③根据年龄、肾功能、合并用药等调整剂量，定期复查电解质；④注意观察心率变化，尤其是与β阻滞剂合用时；⑤钙离子在心肌收缩与电生理方面与强心苷有协同作用,与钙盐合用可引起恶性心律失常,应慎用；⑥急性心肌梗死最初1～2天，避免用洋地黄，因此时期心肌心电不稳，易出现心律失常；⑦静脉给药后常需换用口服制剂，常用地高辛，在末次西地兰后6h开始，0.125mgq6h，两次，次日起0.25mg，每日1次。2、不良反应①胃肠道反应②CNS③心脏反应：各种心律失常，危险！！！快速型心律失常：室早、二联律(33%),室速甚至室颤。与胞内失K+有关。过缓性心律失常：窦性心动过缓(60bpm)、房室传导阻滞。17强心甙－临床应用3、中毒救治停药！！①补钾：快速型心律失常。②苯妥英钠：强心苷引起的室性心动过速。③利多卡因：室性心动过速和室颤；④阿托品：房室传导阻滞、窦性心动过缓；⑤地高辛抗体Fab片段：极严重中毒。4、中毒预防措施①诱发因素：低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧等。②明确中毒症状，停药指征;（心电图监测）③血药浓度监测:地高辛3ng/ml,洋地黄毒甙45ng/ml--停药；④注意药物相互作用：奎尼丁：90%患者血药浓度提高一倍—合用时减少地高辛用量30-50%。排钾利尿药：低血钾—加重毒性，注意补钾；钙阻滞剂：维拉帕米—抑制地高辛经肾小管分泌—减量50%；肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂--吸附剂--血药浓度↓。磷酸二酯酶抑制剂19氨力农1、氨力农是双吡啶类磷酸二酯酶III抑制剂。（1）通过抑制磷酸二酯酶，使心肌（正性肌力作用）和血管平滑肌（血管扩张）中的cAMP升高，心肌收缩力增强；同时降低LVEDP和心室壁张力，也改善心脏的舒张功能，从而降低耗氧量。（“正性血管扩张药”）（2）正性肌力作用不依赖于β受体兴奋，不受β受体数量变化和β受体阻滞剂的影响，因此在受体结合受损（如CHF）或用β阻滞剂时仍然有效。（3）扩张冠脉，降低外周血管平滑肌张力，降低后负荷。（4）一般剂量下，心率增加不明显，大剂量时，心率增快。（5）临床表现为CO增加、SVP、LAP、PCWP、PVR下降，一般不发生心动过速和心律失常。（6）还具有抗血栓形成、改善外周循环和改善肺顺应性等作用。2、药动学静注2min起效，10min达高峰，持续1-1.5h，半衰期为2-4h，心衰时可延长至6h；被肝脏结合抵销，有30～35％无改变经尿排除。20氨力农3、适应症（1）低心排血量：对左右心衰均有效，尤其适用于高LVEDP、高肺动脉压和右心衰时的治疗。（2）撤离体外循环困难时，因起效缓慢，可作为正性肌力药物的二线选择。由于肺动脉扩张作用，在治疗肺动脉高压和右心衰时，可作为一线药物与肾上腺素合用。（3）心脏移植前的过渡用药。（4）慢性难治性心衰的短期治疗：尤其是对洋地黄、利尿药和扩血管药治疗不佳者。21氨力农4、临床应用（1）用量：负荷量一般为0.75mg/Kg，如用于CPB中剂量可增加至1.0～1.5mg/Kg（CPB的稀释效应）。维持剂量2-20ug/kg/min，但最大剂量每日不宜超过10mg/kg，疗程不超过2周。（2）由于系非肾上腺素能类药，如与肾上腺素类合用，对改善心功能有相加作用。5、注意事项（1）长期使用可引起血小板减少症。（2）当紧急一次给药时可引起明显血管扩张而导致低血压；大剂量可引起低血压、心动过速。（3）不能与含糖溶液混合，要用生理盐水稀释（一般将100mg混于250ml生理盐水中－400μg/ml）。22米力农1、正性肌力作用为氨力农的10-30倍。2、长期输注(48h)，血小板计数无明显变化。3、由于增加心脏指数的作用优于氨力农，对动脉压和心率的影响较小，患者耐受性较好，逐渐取代氨力农。4、药动学静注负荷量5min起效，15min作用达高峰。输注0.5-3h的消除半衰期为36-61min，体外循环后半衰期为50min。在肝脏降解，经肾排泄。5、负荷量37.5-50ug/kg，给药时间不宜短于10min；维持剂量0.375-0.75ug/kg/min；日最大剂量不超过1.13mg/kg。6、与多巴酚丁胺相比，在心肌变力作用的等效剂量时，米力农达到最大效应的时间快于多巴酚丁胺，降低PVR的作用更强。右室EF增加，很少发生心律失常和心动过速，同时不增加心肌氧耗。7、单次给药由于外周血管扩张，可发生低血压；肾功能不全患者应减量。钙剂24钙剂1、钙剂是无机物质，具有生理学活性的是钙离子（Ca2+）；正常血浆浓度：离子钙＝1.0～1.3mmol/L。（1）Ca2+增加心肌张力和收缩力，增加CO，升高SVR和血压，对前负荷影响较小。由于刺激迷走神经，心率无变化或减慢，对心脏具有类似洋地黄的作用