心血管活性药物的使用简述

常见心血管活性药物使用云南省第二人民医院ＩＣＵ李俊杰心血管功能调节分类•肾上腺能受体药物•胆碱能受体药物•磷酸二酯酶抑制剂•控制性降压药物心血管功能调节—心血管受体效应器肾上腺能神经胆碱能神经效应器肾上腺能神经受体效应受体效应受体效应窦房节β2心率M1心率冠脉α1β2收缩舒张α1心率心房β1收缩M2舒张骨骼肌β2舒张β2收缩α1收缩房室节β1传导M2传导内脏α1收缩房室束浦纤维β1传导M2传导皮肤粘膜α1收缩心室β1快收缩M2舒张静脉α1β2收缩舒张α1β1慢收缩拟肾上腺素药—α受体激动药药物对受体作用比较作用方式αβ1β2直接间接去甲肾上腺素+++++±+间羟胺++++++去氧肾上腺素++±±+±拟肾上腺素药—α,β和β受体激动药药物对受体作用比较作用方式αβ1β2DA直接间接肾上腺素+++++++++++多巴胺+++±++++麻黄素++++++++异丙肾上腺素-+++++++多巴酚丁胺+++++±•磷酸二酯酶抑制剂•洋地黄类•钙剂钙增敏剂药理作用:强兴奋1受体，弱兴奋1受体临床效应：强烈的缩血管和正性肌力常规剂量：0.03-2.0ug/kg/min去甲肾上腺素（norepinephrine）临床应用:1.感染性休克，2.应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗。副作用：1.长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭2.局部组织缺血坏死去甲肾上腺素（norepinephrine）肾上腺素(Epinephrine)药理作用:强烈兴奋受体和受体临床效应：正性肌力和缩血管小剂量中等剂量（0.7µg/kg.min）使用时，仍扩张阻力血管，而使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增加，提高心排量。较大剂量（0.3µg/kg.min）使用时，扩张阻力血管，降低心脏后负荷，从而改善心肌作功。兴奋α-受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量；兴奋β1-受体，使冠状动脉扩张，心肌供血、供氧改善，从而提高心脏复苏成功率肾上腺素的药理机制肾上腺素临床应用1，心肺复苏2，对有症状的心动过缓，当阿托品和经皮起搏失败后，紧急情况下可考虑应用。肾上腺素1mg加入500ml液体持续静滴，速率2-10g/min。3．过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状。一般0.5-1mg皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。4．支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。可采用0.5-1mg皮下或肌注。5．粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等出血。药理作用：强烈的β1受体激动剂+β2作用临床效应：正性肌力和正性频率，舒张支气管常规剂量：起始剂量为2g/min，可逐渐增至10g/min。异丙肾上腺素isoproterenol临床应用1．主要用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓病人。2．可用于迷走反射或阿-斯综合征导致的心搏骤停的抢救，但禁用于心肌梗塞所致心搏骤停。3.房室传导阻滞4.支气管哮喘舌下、喷雾间羟胺（Metaraminat）•直接兴奋-受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱。间羟胺与去甲肾上腺素比较1.升压作用弱而持久2.对心律影响较小，交少引起心律失常3.对肾脏血管的收缩作用较弱，但仍能减少肾脏血流量4.可肌肉注射去氧肾上腺素•纯α-肾上腺能受体激动剂，引起外周血管收缩，使收缩压和舒张压升高，心率反射性减慢，对α-肾上腺能受体的作用比去甲肾上腺素弱得多。•临床应用：1、全麻期间的低血压，它能够使血压升高，保证心肌的灌注压，但并不使心率增快，心肌氧耗量增加。2、冠脉搭桥手术或瓣膜置换手术后的高排低阻状态。3、阵发性室上性心动过速0.5~2ug/kg/min多巴胺受体2~5ug/kg/min多巴胺受体（80%~100%）1受体（5%~20%）5~10ug/kg/min1受体作用为主1受体作用逐渐增强10～20ug/kg/min1受体作用占优势20ug/kg/min血流动力学效应类似于去甲肾上腺素多巴胺（dopamine）小剂量中等剂量（5-10ug/kg.min）主要起β1-受体、β2-受体激动作用，其正性肌力作用通过提高心脏每搏输出量（SV）增加心脏指数（CI），尽管同时使心率（HR）加快，但不是主要因素。此剂量范围很少引起全身血管阻力（SVR）改变。较大剂量（2-5ug/kg.min）主要兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加；同时兴奋心脏β1-受体，有轻度正性肌力作用，但心率和血压不变。（10ug/kg.min）使用时，α1-受体激动效应占主要地位，致体循环和内脏血管床动、静脉收缩，SVR增高，静脉容积减少，血压升高；肾动脉开始收缩后尿量逐步减少；多巴胺的药理机制多巴胺副作用1.由于CI增加使通气功能不全肺区域血流增加，可能增加肺内分流。2.由于减少静脉床容积，肺小动脉嵌压（PAOP）增加，诱发或加重肺充血，减少CI。3.减少内脏血液灌注。4.较高剂量下心率增快，诱发或加重室上性和室性心律失常，心脏作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能加重心肌缺血。麻黄碱•麻黄碱既能直接作用于肾上腺素受体，又能促进肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素，对和-肾上腺素能受体均有激动作用，引起血压升高，心肌收缩力增强，心排血量增加，心率改变不甚明显，对心血管的作用仅为肾上腺素的十分之一，反复用药可出现快速耐受性。它对皮肤、粘膜和内脏血管的收缩作用比肾上腺素弱而持久，对支气管平滑肌的舒张作用较异丙肾上腺素弱。它能透过血脑屏障，具有较强的中枢兴奋作用。麻黄碱•临床应用主要用于纠正椎管内阻滞后的低血压，每次缓慢静注10～30mg，必要时可重复使用。全麻经鼻气管内插管前也常用麻黄碱注射液滴鼻，借以收缩鼻粘膜血管，减少插管过程中的出血。多巴酚丁胺•（一）药理作用是合成的儿茶酚胺消旋物。主要兴奋β1受体，其次是β2受体。对β1的兴奋作用具有选择性和剂量依赖性，对β2的作用明显弱于异丙肾上腺素。有轻微的α1效应，无α2和DA受体活性。（1）心脏：选择性正性肌力作用，增强心肌收缩力的作用强于增快心率的作用。前者通过β1和α1活性，后者仅通过β1效应。（2）血管：β2受体兴奋使血管扩张，无α2的缩血管作用。其代谢产物可拮抗α1受体，减弱α1的血管收缩作用，增加冠脉的血流。（3）增加CO，而对血压影响不明显。由于增加心肌收缩性和心率，常增加心肌的氧耗量。用于低心排血量和心率慢的心衰患者，改善左心室功能的作用优于多巴胺。多巴酚丁胺（二）临床应用：多利用其强心作用1.充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰，用药后血流动力学改善，表现为心排量增加，肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降，尿量增加。2.心脏手术后低排高阻型心功能不全。3.急性心梗并低心排量。4.感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。（三）剂量与用法：常用2.5-10g/kg.min，最大剂量不宜超过40g/kg.min胆碱能受体药物•拟胆碱受体：乙酰胆碱、毛果芸香碱•胆碱酯酶抑制剂：新斯的明•抗胆碱药物:阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱、盐酸戊乙奎醚磷酸二酯酶抑制剂•常用药安力农，米力农，司力农•应用心脏手术后低心排综合征急性左心衰、慢性心力衰竭肺动脉高压米力农•（一）药理作用•选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP），使细胞内Ca2+浓度升高，从而增强心肌收缩力；•其血管扩张作用的机制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，导致SVR下降，这一作用呈剂量依赖性；较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性）和肺动脉压。因此，本品应用时在心肌收缩力增强的同时，心肌氧耗一般是不增加或降低的。心脏变时效应小，一般不引起心率加快。米力农（二）临床应用：1．短期治疗各种原因引起的严重心力衰竭，重度瓣膜狭窄者禁用。临床上与多巴酚丁胺合用可增强其强心作用，因为多巴酚丁胺可使cAMP含量升高。2．作为多巴酚丁胺发生耐药性后的替换治疗。（三）剂量与用法米力农静注时一般首先在10分钟内给予负荷剂量50g/kg继持续静滴0.25-1g/kg.min。米力农半衰期较短，为2-3小时。（四）副作用：用量过大可导致低血压和快速性心律失常。分类动脉静脉混合性动静脉血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂1、平滑肌松弛剂1、硝酸盐类1．α受体阻滞剂肼苯达嗪长压定硝酸甘油酚妥拉明酚苄明派唑嗪2、β2受体激动剂二硝酸异山梨醇酯2．转化酶抑制剂沙丁胺醇、对羟苯心胺单硝酸异山梨醇酯巯甲丙脯酸苯酯丙脯酸叔丁喘宁3．硝普钠4．钙拮抗剂硝苯吡啶血管扩张剂的药理作用和用量药理作用:由于它迅速代谢成氰化物和一氧化氮，故很快发挥作用，为一种强力短效血管扩张剂，直接使小动脉及静脉平滑肌松弛，降低周围血管阻力及使静脉贮血临床应用：各种高血压危象或急症急性左心衰常规剂量：起始滴速一般为0.3μg/kg·min，根据血流动力学反应缓慢向上调节滴速。常用剂量为0.1～5μg/kg·min副作用：长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭硝普钠副作用：硝普钠最常见的副作用是低血压，在肝或肾功能不全患者，长期使用易发生硫氰酸盐和/或氰化物中毒。硝普钠药理作用:直接扩张周围血管，以扩张静脉为主；主要减轻心脏前负荷。由于对心外膜冠状血管相对选择性的扩血管作用，除了降低心室充盈压、室壁应力和氧耗外，尚能通过改善缺血性心肌病患者的冠脉血流，而改善心室收缩和舒张功能。临床应用：左心衰竭（尤其是急性心梗所致）；急性心梗伴严重的心绞痛常规剂量：开始剂量5～10μg/min（或0.5-1.0μg/kg/min），隔5min可增加剂量，维持速度3-5μg/kg/min，一般不超过10μg/kg/min，总量不超过0.5mg/kg/h；有效后，应缓慢减量，不应骤停，以防心绞痛复发副作用：有头痛、头晕、也可出现体位性低血压；青光眼，冠状动脉闭塞及血栓形成、脑出血、颅内压增高者忌用。硝酸甘油肾上腺能受体阻滞剂•α受体阻滞剂：酚妥拉明、乌拉地尔•β受体阻滞剂：普萘洛尔、艾司洛尔、拉贝洛尔酚妥拉明•此药既有突触前α2阻断作用，又有突触后α1受体阻滞作用，并对血管平滑肌有直接松弛作用。本药对动、静脉均有扩张作用，但对小动脉扩张作用更强。酚妥拉明阻滞突触前α2受体，可间接地引起儿茶酚胺释放，使心率增加和正性肌力作用。•临床应用长期来用于嗜铬细胞瘤的诊断和手术期间控制血压骤然升高。术中血压升高时可静脉注射1-5mg，也可按体重0.1mg/kg必要时可重复或持续静脉滴注。酚妥拉明•酚妥拉明使外周血管阻力下降比硝普钠或硝酸酯显著，更适合急性心梗后的心功能不全，但其引起心动过速的不良反应限制了本药在临床上的广泛使用，剂量过大会引起血压过低，处理方法：①改变病人体位，增加病人回心血量；②加速输血、补液；③停止应用对心血管系统有抑制的其他药物；④应用α肾上腺能受体兴奋药如苯肾上腺素。乌拉地尔•具有外周和中枢的双重作用机制。其外周作用主要为阻断突触后膜α1受体，使总外周血管阻力下降，扩张血管。同时也有轻度的α2阻断儿茶酚胺的缩血管作用。中枢作用主要通过激活5-羟色胺1A受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节作用。•临床应用•其静脉针剂可用于高血压危象的治疗。因其降压作用缓和、安全，尤其适用于治疗麻醉诱导、维持和恢复期间的高血压反应、治疗口腔、颌面、颈部短小手术时出现的血压增高。治疗高血压急症时常用剂量25～50mg，亦可用0.5%溶液持续静脉点滴。艾司洛尔•艾司洛尔是80年代合成的超短效、选择性、1-肾上腺素能受体阻滞药。作用起效迅速，持续时间短，无内在拟交感活性及膜稳定作用，无-肾上腺素能受体阻滞作用，心肌抑制作用轻微，能够降低窦房结自律性与房室结传导性，对心房、希