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气囊上滞留物清除武汉协和医院尹炜VAP的定义机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一VAP的危害•导致患者住院时间延长、经济负担加重•而且院内感染病死率增加VAP的非抗生素防治策略头部抬高30~45°口腔护理手卫生每日间断唤醒和评估拔管可能预防应激性溃疡预防深静脉血栓维持合适的气囊压力(25～30cmH2O)声门下吸引什么是气囊上滞留物10*8～10*10cfu/ml气囊上滞留物的来源误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。为什么要清除气囊上滞留物插管后在很短的时间内就有大量误吸物聚集在套囊上，微量误吸仍是普遍的现象，微量误吸在呼吸机相关性肺炎中是最大的病理生理学机制。导致：肺不张、肺炎、呼吸衰竭、肺部疾病恶化为什么要气囊上滞留物清除•相关研究表明VAP患者声门下间隙分泌物和下呼吸道病原菌分布一致率达50％以上•清除声门下滞留物可显著减少VAP的发生及患者的机械通气时间气囊上滞留物清除的适用人群如何进行气囊上滞留物清除气流冲击法声门下分泌物吸引在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器,在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。气流冲击法气流冲击法•患者取平卧位或头低脚高位•充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物•两人配合：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器；同时另一人将气囊内气体抽空，于呼气末将气囊充气•吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物•可重复以上操作2-3次，直到完全清除气囊上滞留物为止气囊上滞留物引流•装置气囊上滞留物引流优点：•降低VAP的发生•缩短机械通气时间•缩短住ICU时间•降低医疗费用“常规”吸痰口套囊上吸引口套囊充气管套囊上吸引管气囊上滞留物引流•持续负压吸引（continuousaspirationofsubglotticsecretion，CASS）•间断负压吸引（intermittentsubglotticsecretionsdrainage,ISSD）一度分泌物持续吸引05101520253020mmHg以下20-39mmHg40-59mmHg60-79mmHg残留（次）引流量（ml）呛咳（次）损伤（次）心率变化（次/分）二度分泌物持续吸引0510152025303540残留（次）引流量（ml）呛咳（次）损伤（次）心率变化（次/分）三度分泌物持续吸引051015202530残留（次）引流量（ml）呛咳（次）损伤（次）心率的变化（次/分）一度分泌物间断吸引0510152025303560-89mmHg90-119mmHg120-150mmHg残留（次）引流量（ml）呛咳（次）损伤（次）心率的变化（次/分）二度分泌物间断吸引05101520253060-90mmHg90-119mmHg120-150mmHg残留（次）引流量（ml）呛咳（次）损伤（次）心率的变化（次/分）三度分泌物间断吸引05101520253060-89mmHg90-119mmHg120-150mmHg残留（次）引流量（ml）呛咳（次）损伤（次）心率的变化（次/分）持续性吸引实施中存在的问题•负压不易控制•易引起患者咳嗽反射•心率及血氧饱和度变化，清醒患者咽喉部不适•严重者甚至造成黏膜出血而终止吸引，从而影响吸引效果间断性吸引实施中存在的问题•吸引的间隔时间不宜太长两种声门下分泌物引流对比•持续吸引？？•间断吸引？？•个体差异性，因此，找寻最为合适的吸引负压压力是今后临床研究的重点声门下引流管堵塞的处理•分泌物黏稠或引流管堵塞时可用2-5ml生理盐水冲洗管道，推注速度不宜过快，以免引起患者呛咳等不适•冲洗前一定要检查气囊,使气囊压力保持在该患安全压力范围上限小结1有效的声门下吸引可以有效的预防VAP的发生2气囊压力的维持25～30cmH2O3严格按照无菌操作，严格手卫生4检查吸引管路的通畅5每班评估分泌物的粘稠度并选择合适的负压吸引6观察引流液的颜色、性状和量