23-CTO病变的介入治疗

卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗CTO病变的介入治疗1卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗冠心病分册编写人员名单主编霍勇方唯一编者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑杨洪涛钱菊英高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯2卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗CTO-PCI意义临床意义恢复存活(冬眠）心肌的血供和功能、减少心肌细胞慢性丢失改善临床症状、增加运动耐力、减少缺血总负荷及血管事件减少CABG需要提高生活质量、降低死亡率PCI的最后堡垒衡量术者的技术与耐力主要问题技术难度大、再狭窄率高，需要权衡效果-费用比，DES的应用带来更多的希望3卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗存活心肌的检测CTO-PCI的前提检测方法超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测PET：心肌血流和代谢检测MRI：较好区分疤痕与存活心肌4卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗CTO-PCI成功预测因素5PCI成功PCI失败功能性闭塞解剖性闭塞﹤3个月﹥3个月﹤15mm﹥15mm闭塞端鼠尾样闭塞端刀切样闭塞端无分支闭塞端有分支无桥血管水母头样桥血管闭塞时间闭塞长度闭塞形态分支血管侧支血管钙化病变成角病变开口病变血管弯曲再次尝试器官功能全身状态CTO-PCI成功率10-90%影响成功的主要因素:卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗CTO的造影检查及技巧评价CTO病变特征闭塞长度闭塞形态分支血管侧支血管造影的技术要求注射时间足够长尽可能显示前向血流多角度投照6---同侧冠脉造影卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗CTO的造影检查及技巧评价CTO病变特征、引导钢丝推进显示逆向血流：在无前向血流时较准确评价闭塞段长度闭塞远端血管形态远端血管的走向指引钢丝推进方向评价逆行钢丝技术的可行性造影的技术要求注射时间足够长、多角度投照尽可能显示逆向血流双侧同步冠脉造影及双导管操作技术确定PCI过程中钢丝推进方向是否正确(真假腔)7---对侧或双侧同步冠脉造影卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗CTO病变介入治疗技术要点8卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗CTO病变介入治疗的基本技术器械选择原则导丝尖端塑型技术导丝操作技术球囊和其他器械选择CTO病变介入治疗高级技术前向方法技术逆向方法技术IVUS指引下的CTO病变PCI技术特殊CTO病例PCI策略CTO病变介入治疗技术要点9卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗CTO病变介入治疗的基本技术器械选择原则导丝尖端塑型技术导丝操作技术球囊和其他器械选择CTO病变介入治疗高级技术前向方法技术逆向方法技术IVUS指引下的CTO病变PCI技术特殊CTO病例PCI策略CTO病变介入治疗技术要点10卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗指引导管（GC）选择原则：支持强、同轴好、尽量无侧孔外径：需深插选5~6F（如LAD、RCA)，亦可用子母GC；远端病变常选7F类型：LAD首选左Amplatz、Voda、左XB、EBU；LCX首选Amplatz、XB，近端直、近期闭塞、难度小选JL4，主动脉根部扩张选JL5；RCA首选左Amplatz或右XB。最常用的为左Amplatz11卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗综合性能硬度合适，旋转灵活，易穿过纤维帽，不易入内膜下。不同步骤对导丝需求不同，术中可能需换导丝首选导丝大部分病变选Miracle3~4.5、CrossIT100~200,Pilot50~150；如血管扭曲钙化宜选Pilot150~200、PTIntermediat、CrosswireNT、PT2MS、Whisper;有微孔道形成的病变可选Fielder和Pilot50更换导丝普通导丝失败后可换硬度更高（更低）或亲水滑导丝(ShinobiPlus，CrossIT300~400，PT2MS,Pilot50~200)，仍有50~80%成功率专用导丝CTO专用导丝Miracle3~12,Conquest及Conquestpro，有经验者可作首选导丝导丝选择12卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗ASAHI专用Miracle导丝系列ASAHI专用Conquest导丝系列CTO专用导丝示意图13卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗Miracle:Pushinganddrilling（钻:转）Conquest:Puncturingandpenetration（穿:推）Miraclev.s.Conquest导丝14卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗CTO病变介入治疗的基本技术器械选择原则导丝尖端塑型技术导丝操作技术球囊和其他器械选择CTO病变介入治疗高级技术前向方法技术逆向方法技术IVUS指引下的CTO病变PCI技术特殊CTO病例PCI策略CTO病变介入治疗技术要点15卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗大血管需要相对大弯，小血管相对小弯病变处有分支尽量塑成小弯根据通过情况及阻力感随时重新改变弯度越硬的导丝塑弯应越小以防穿孔导丝尖端塑形技术的原则16卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗微导管配合下的导丝尖端塑形17为了提高通过性，第一弯应尽量小（30~45°),最大60°从尖端下方1~2mm处开始塑形根据病变近端血管直径和弯度决定第二弯的大小（10~30°）可利用微导管的进退来改变导丝尖端弯度卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗CTO病变介入治疗的基本技术器械选择原则导丝尖端塑型技术导丝操作技术球囊和其他器械选择CTO病变介入治疗高级技术前向方法技术逆向方法技术IVUS指引下的CTO病变PCI技术特殊CTO病例PCI策略CTO病变介入治疗技术要点18卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗要求精准细致:左手拇、食指在0.2~0.5mm范围内推送和回撤导丝，同时右手操作导丝旋转器，始终保持导丝尖端呈25~50度角、沿既定方向在真腔行进；保持导丝颈部垂直非常重要导丝操作技术19卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗导丝操作的要素20穿PENETRATION钻DRILLING(controlled)滑SLIDING卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗DRILLING(controlled)钻（可控的）21适用于有残端的病变尖端的弯曲短(大约2mm)，角度在45~60o；有时需要近端有第二个弯曲，大约15~30o正向及反向旋转导丝，同时轻轻向前推送导丝从中等强度的导丝开始使用，逐步增加导丝硬度通常用Miracle导丝（触觉反馈好）卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗22卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗PENETRATION穿23适用于无残端的病变、严重钙化病变或阻力大的病变需要精确控制导丝尖端运动轻微旋转导丝，比“钻”更用力向前推送导丝导丝尖端硬度：要求可通过高度钙化的病变(9~12g)常用Conquest和CrossIT系列锥型导丝(触觉反馈差)卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗SLIDING滑24适用于有微孔道形成的病变、完全闭塞的再狭窄病变尖端的弯度小而且长，无第二弯曲同时进行尖端旋转和推送通常用Pilot等亲水导丝导丝几乎无任何触觉反馈卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗CTO病变介入治疗的基本技术器械选择原则导丝尖端塑型技术导丝操作技术球囊和其他器械选择CTO病变介入治疗高级技术前向方法技术逆向方法技术IVUS指引下的CTO病变PCI技术特殊CTO病例PCI策略CTO病变介入治疗技术要点25卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗通过性好：通过外径：通过外径最小的球囊表面涂层：表面有超滑涂层的球囊可提高其通过性球囊尖端：通过较硬的病变应采用尖端短而硬的球囊；极度成角病变可采用尖端软而长的球囊球囊标记：单标记且为嵌入式标记推送力强：如选用推送杆为金属杆、连接段有金属丝增强的球囊跟踪性好球囊选择26卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗微导管在CTO病变介入治疗中的作用调整导丝的头端塑形，增加导丝的操控性；调整导丝头端硬度；帮助导丝通过迂曲血管或侧支循环；交换导丝；高选择性造影其他器械的选择27Tornus在CTO病变介入治疗中的作用增强硬导丝的支撑力；通过中心腔交换导丝；帮助避免导丝进入分支；有助于通过球囊通过失败的病变卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗CTO病变介入治疗的基本技术器械选择原则导丝尖端塑型技术导丝操作技术球囊和其他器械选择CTO病变介入治疗高级技术前向方法技术逆向方法技术IVUS指引下的CTO病变PCI技术特殊CTO病例PCI策略CTO病变介入治疗技术要点28卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗FirstwireSecondwire当导丝进入内膜下造成假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另插入的导丝以假腔中的导丝为标志，尝试从其它方向进入真腔，以免再次进入假腔前向技术：平行导丝技术29卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗从平行导丝技术发展而来使用2根微导管或者OTW球囊，容易进行导丝交换多条导丝可互为参照直至其中一条进入真腔前向技术：导丝互参照技术30卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗主支OTW球囊锚定技术边支导丝球囊锚定技术前向技术：“锚定”技术31卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗CCT2003,OKatoh前向技术：边支技术32卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗第一根导丝第二根导丝小分支前向技术：接触导丝技术33卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗HanYL，etal.CMJ2008:121(6):518-21Insertother1or2wiresInabilityofballoonpassingWithdrawwires,lumenenlargedBallooncrossedCTO多导丝挤压斑块技术演示34卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗CTO病变介入治疗的基本技术器械选择原则导丝尖端塑型技术导丝操作技术球囊和其他器械选择CTO病变介入治疗高级技术前向方法技术逆向方法技术IVUS指引下的CTO病