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第三章以病人为中心的生物-心理-社会医学模式湖州第一人民医院金海荣第一节集生物-心理-社会为一体的整体临床医学模式一、确认并处理现存问题二、对问题进行连续性管理三、适时提供预防性照顾四、改进病人的求医行为确认处理现患问题连续性问题的管理提供预防性照顾改善就医遵医行为应诊一、确认和处理现患问题应诊过程病人陈述其健康问题医师了解两类同等重要的事项医师的事项病人的事项病史期望查体情感实验室检查恐惧、担忧鉴别诊断了解病患体验整体评价与干预计划↓↑与病人协商现患问题性质，问题对病人的影响、看法、顾虑、需求一·确认和处理现患问题就诊原因诊断假设生物层面心理层面社会层面现存问题的特性问题对病人意义和影响病人的看法、顾忌与担心病人的期望、需要以生物-心理-社会医学模式确认现存问题以生-心-社医学模式制定处理计划制定处理计划不仅仅是开一张药物处方考虑生物心理社会各个层面动员个人家庭社区可用资源求得新基础上最佳平衡状态制定处理计划1.与病人达成对问题的共识2.与病人协商处理计划细节3.鼓励病人承担实施的责任提高服务的满意度和遵医性二、对问题进行连续性管理应诊过程处理病人现患问题对连续性问题如慢性病等进行长期管理与病人一起制定慢性病长期管理目标指导病人改变生活方式，协助病家对付长期的困境持续性的医疗照顾应涵盖人生的各个时期、疾病的各个阶段及各种新或旧、急性或慢性的健康问题三、提供预防性照顾应诊过程以医疗为切入点，在病人尚未意识不健康生活方式对健康的影响时，给予解说与科学指导处理现患问题时适时提供个体化、适当的预防照顾一级预防：病因预防，切断危险因素和病因二级预防：临床前期预防，筛查、早发现、早诊断、早治疗三级预防：临床期预防，防止并发症或后遗症、康复例：健康教育：戒烟、低盐饮食、控制体重50岁以上的妇女作乳房X线钼靶检查绝经期妇女进行骨质疏松的评定教育病人：如何有效地利用医疗服务两个误区：1.就医过多:病人敏感紧张或依赖的心理…浪费资源2.就医过少:健康意识不够或为经济条件所限…延误诊治四、改进病人的就医行为应诊过程第二节以病人为中心的临床策略及其基本要素以病人为中心的临床策略说到底就是要求医生进入病人的世界、用病人的眼光看待其疾患，并以病人的最佳利益为目标处理其健康问题。全科医生面对一个病人时，则完全采纳以病人为中心的临床策略从了解病人的就医背景，到其就医的要求和利益为目标进行全面讨论与分析，从病人的角度理解病人、服务于病人，满足病人的需要。具体步骤：1.了解病人的背景社会背景、社区背景、家庭背景、个人背景2.了解病人就医的主要原因＃躯体方面的不适超过了忍受的限度＃心理上的焦虑达到了极限＃出现信号行为＃出于管理上的原因＃机会性就医＃周期性健康检查或预防＃随访3.病人对医生的期望医德、技术、提供其他方面帮助、服务态度与技巧4.病人的多层次需要生理需要安全需要归属和爱的需要自尊的需要自我实现的需要5.病人的疾病因果观和健康信念模式疾病因果观是指病人对自身疾病的因果看法，是病人解释自身健康问题的理论依据，受个人文化、个性、家庭、宗教和社会背景等因素的影响。健康信念模式是病人在其自定义健康概念的基础上反映出来的对自身健康的关心程度，主要涉及就医行为的价值和可能性（由两个影响因素：对疾病威胁的感受和对保健行为带来利益的认识）6.患病体验及痛苦感受患病体验是指病人经历某种疾患的主观感受一般患病体验：＃精神与躯体正在分离的体验＃病人感觉到正与生活的世界渐渐隔离＃失去时间变化的感觉＃恐惧与焦虑＃对健康充满羡慕感＃损害理性的本能、容易被激怒＃忌讳或拒绝接受症状及由此产生的紧张心理痛苦体验包括肉体、精神、道德三方面的痛苦，是一个总体的感受。它不同于疼痛，后者是可以用药控制或缓解的，而医生无法保证病人不经受痛苦。7.疾患对病人的影响及疾患行为威胁功能甚至生命，生活规律被打乱或活动受限，生活拮据或社会地位改变，关系受到威胁或破例，打断计划或导致生活意义丢失8.病人的满意度＃影响因素：医生的品行、技术、服务技能技巧、感情介入程度等，医患关系，病人的认知、评价、背景、经验、了解、需要和期望，客观医疗环境和设施＃病人较大的不满往往来自于交往困难的病人或者疾病久治不愈、症状不能解除等。生态环境国家、社会社区、文化家庭个人系统器官组织细胞分子病人情境(context)(模糊、个体化、情绪化）(综合性系统性思维)疾病定位（精确、标准化、科学化)(分析性还原性思维)向下向上人类学心理学社会学……生物医学树立对人的整体观第三节以病人为中心的服务模式见书本30页图※在疾病康复、预防、健康促进过程中，病人始终是主体，医生只是一个有效的帮助者。以病人为中心的服务应注意以下几方面1、用心倾听、开放式引导2、理解病人的症状和体验3、对病人作详细的解释和教育4、让病人自己充当决策者5、充分利用各种资源为病人提供全面的支持和帮助。谢谢！